医院王琼叶
在临床血清HBV标记物检测中经常会遇到一些少见的模式，如HBsAg和HBsAb双阳性、HBeAg和HBeAb双阳性等，造成这种现象的原因很多，可能是检验误差；患者处于感染急性期；病*基因组的突变、宿主的免疫状态和遗传因素，正确分析这些原因对于疾病的判断非常重要，也有利于进一步的治疗决策。本期将与大家分享一例S基因突变所致的HBsAg和HBsAb双阳性慢乙肝患者通过聚乙二醇干扰素α(PEGIFNα)单药治疗获得临床治愈的病例。
病历简介患者姓名：李XX
性别：男
年龄：45岁
主诉：发现转氨酶异常3天
家族史：母亲患“乙肝肝硬化失代偿”，1哥1妹体健
个人史：无明确有*物质及化学物品接触史，无吸*史，无饮酒吸烟史
病史：3天前患者劳累熬夜后出现乏力、纳差等症状，医院治疗，肝功能示：ALT:.8U/L，AST:.2U/L；彩超示：肝脏弥漫性回声改变，胆囊多发结石并胆囊壁毛糙。现为进一步治疗来我院，门诊以“转氨酶异常原因待查”收入我院。
婚育史：爱人体健，1子健康
开始治疗时间：年6月
家族史、个人史：否认有肝病家族史，否认饮酒史
病史：查体发现乙肝病*标志物阳性10年，入院前2周肝功能异常，于年9月26日入院。
开始治疗时间：年10月
治疗前检查结果：
病*学：HBVDNA:2.14×IU/mL;
血清学：HBsAg:89.23IU/mL;
HBsAb:mIU/mL;
HBeAg:62.13S/CO;
HBeAb:1.71S/CO;
生化学：ALT:.9U/L;AST:.3U/L;
肝硬度值：FibroScan:11.2kPa;
彩超：肝脏弥漫性回声改变，胆囊多发结石并胆囊壁毛糙；
基因检测：
患者治疗前基线HBsAg和HBsAb双阳性，HBsAb水平极高，可能出现S基因变异。
S基因检测：S基因MHR（MajorHydrophilicregion）区氨基酸位点甘氨酸突变为精氨酸（GR）；
临床诊断：由于S基因GR突变造成的免疫逃逸形成HBsAg与HBsAb共存的慢性乙型病*性肝炎。
治疗方案
PEGIFNα-2bμg/w单药治疗
治疗过程
4周，HBVDNA下降，HBsAg、HBeAg轻微下降，ALT下降
HBVDNA:3.1xIU/mL;HBsAg:70.28IU/mL;HBsAb:mIU/mL;HBeAg:52.37S/CO;ALT:U/L;12周，HBVDNA下降至检测不到，HBsAg、HBeAg持续轻微降低，ALT复常
HBVDNA低于检测下限;
HBsAg:57.34IU/mL;HBsAb:mIU/mL;
HBeAg:11.27S/CO;
ALT:32U/L;
36周，维持HBVDNA低于检测下限，HBsAg持续轻微下降，HBeAg转阴
HBsAg:14.32IU/mL;HBsAb:mIU/mL;
HBeAg:(-);
ALT:34U/L;
48周，HBsAg轻微下降，维持较低水平，决定延长治疗追求临床治愈
HBsAg:11.76IU/mL;HBsAb:mIU/mL;
ALT:42U/L;
60周，HBsAg几乎未动，决定继续延长至72周再做决策
HBsAg:11.38IU/mL;HBsAb:mIU/mL;
ALT:53U/L;
72周，HBsAg清除，获得临床治愈，停药随访
HBsAg:0.02IU/mL;HBsAb:mIU/mL;
ALT:38U/L;
肝硬度值：FibroScan:9.5kPa；
指标变化
治疗过程中相关血清学指标变化
治疗过程中HBsAg变化
总结与评价本病例是一例由于S基因突变导致的HBsAg和HBsAb双阳性的特殊模式乙肝。
S基因变异可导致HBsAg“a”决定簇氨基酸突变，破坏“a”决定簇构型的稳定性，“a”决定簇的二级或三级结构发生改变，改变HBsAg的免疫原性，影响免疫应答，使变异前产生的抗体不能中和变异的HBsAg，导致免疫逃逸，HBsAg与HBsAb共存。
治疗前我们通过查阅相关文献了解到HBsAg和HBsAb双阳性乙肝患者具有独特的临床特点：1.与进展期肝病，尤其是肝癌密切相关；2.S基因突变会导致RT区核苷酸类似物耐药位点突变，从而易出现核苷酸类似物耐药。我们通过慎重比较治疗方案，认为对于这一特殊模式的病人，PEGIFNα具有阻止肝病发展，预防癌症，避免核苷酸类似物耐药的优势。同时结合患者HBsAg水平极低，应用PEGIFNα有可能达到临床治愈的可能。因此我们制定出PEGIFNα单药治疗的个体化治疗方案，以期达到理想的治疗目标。
本病例虽然HBsAg水平很低，但是PEGIFNα治疗过程中，HBsAg下降非常缓慢，但只要在下降，患者可耐受，且在合适的疗程范围内，可适当给予延长治疗。48周标准疗程后，延长治疗12周，HBsAg水平基本维持不动，我们依然没放弃，继续坚持12周治疗后，患者于72周获得临床治愈，极大降低了肝癌发生风险，改善了远期结局。
针对于本病例，总结如下：
1、根据患者情况，把握合适的治疗时机；
2、根据基因检测、文献查阅，选择精准个体化治疗方案，视患者具体情况适当延长PEGIFNα治疗疗程，才有更大的临床治愈机会；
3、坚定患者信心，有效沟通病情，时时监测抗病*治疗的有效性、安全性，方能获得良好疗效。
专家介绍王琼叶
医院
医学博士，主治医师，医院感染科；河南省中西医结合学会肝病分会委员；河南省终末期肝病医学联盟青年委员会第一届委员；医院中青年教师讲课大赛一等奖；郑州大学中青年教师讲课大赛三等奖；发表SCI和核心期刊多篇。
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