肝硬化是一种终末期肝病，通常会出现于中老年犬中。年3月，医院接诊了一例1岁罹患肝硬化的犬，介绍如下。
1、病例介绍
1.1基本信息及病史
柯基，1岁，雌性未绝育。平时饲喂犬粮和鸡胸肉，半年前曾做过驱虫。近一个月患犬出现腹围增大；昨日出现呕吐及流涎。
1.2体格检查
犬精神尚可，触诊腹围增大。
1.3实验室检查
1.3.1血常规检查
表1血常规及生化检验结果
血常规检查（CBC）结果（表1）显示红细胞数目正常，MCV降低，可能存在缺铁或铁代谢异常（如肝脏疾病）；中性粒细胞增多（未见核左移）和单核细胞增多，提示炎症或应激。血涂片镜检：红细胞及白细胞形态未见明显异常。
1.3.2生化检验
可见总蛋白和白蛋白低于下限，鉴别诊断包括丢失增多（失血、蛋白丢失性肠病等）和生成减少（肝病）；血氨升高，提升存在PSS或肝功能不全；总胆红素指标正常，而胆汁酸升高，提示PSS或慢性肝炎/肝硬化。其余指标未见明显异常。
1.3.3尿液分析（膀胱穿刺取样）
USG1.，提示等渗尿；尿沉渣镜检示磷酸铵镁结晶0-1/hpf，可能为生理性；其余未见异常。
1.3.4腹腔液分析
腹水为浅*色、微浊。蛋白定量为2g/dL，有核细胞计数(TNCC)为0.47×10^9/L，提示为低蛋白漏出液，可能的原因包括低蛋白血症、肝硬化、淋巴回流受阻和门静脉高压（肝前性或肝性）。
1.4影像学检查
1.4.1腹部超声
图1A：门静脉流速位于参考下限，平均流速约10.03cm/s。B：腹膜腔可见大量无回声暗区（*）伴后方回声增强。
门静脉平均流速约10.03cm/s（图1A），流速降低，提示门静脉高压（PH），未探及明显短路血管；腹内大量无回声暗区（图1B），提示大量腹膜腔积液。
1.4.2CT扫查
图2A：CTA，静脉相-可见肝门处PV直径＞AO直径，提示可能存在门静脉高压。
B：VR，矢状面-未见异常分支汇入后腔静脉；可见双肾之间异常增粗且屈曲的血管增多，提示存在新血管生成。
AO：主动脉，CVC：后腔静脉，LK：左肾，PV：门静脉，RK：右肾。
肝脏体积减小，血管增强CT显示肝动脉、肝门静脉（图2A）、分支脾静脉异常增粗，肝动脉弯曲，双肾之间可见异常屈曲增多的血管影像（图2B），均提示门静脉高压表现，但未发现与后腔静脉获得性短路的征象。
1.5组织病理学检查
超声引导下true-cut活检。活检结果为肝细胞多结节状增生，被中量纤维组织分隔开；存在轻度至中度混合细胞性门脉炎症；未见血管畸形；铜染色为阴性。诊断为中度小结型肝硬化。
1.6诊断
该犬通过组织病理学确诊为肝硬化，病因不明确，由于存在炎性浸润考虑可能存在*素、感染性损伤或特发性病变。
1.7治疗及预后
引导腹腔液穿刺治疗；给予SAMe、甲硝唑（25mg/kg/次，SID，PO）、乳果（15mL/次，SID，PO）；更换日粮为皇家肝脏处方粮。
两周后复查，患犬腹水消失，精神食欲转好，血氨回到正常范围。15个月后回访，患犬精神体况正常。
2、讨论
本病例中，主人观察到患犬近一个月出现腹围增大，但患犬昨日突然出现呕吐和流涎的症状是主人带患犬就诊的直接原因。引起呕吐和流涎的原因很多，这两种临床表现有可能是由两种不同的疾病引起，但有一些原因（如胃肠道疾病）可能同时引起这两种症状。在通过问诊排除了饮食原因和药物/误食*物的可能性后，我们把代谢性疾病和胃肠道疾病放在了鉴别诊断列表的前面。体格检查发现腹围增大且有波动感，并且超声证实患犬存在大量腹水。由于同时存在腹水和流涎，我们首先怀疑动物存在肝脏疾病，并可能已经出现肝性脑病（HE）。因此，血液生化检查和穿刺取腹腔积液进行分析作为首要诊断计划。积液分析结果为低蛋白漏出液，而血液生化示白蛋白为24.63g/L，并未达到单纯由低蛋白血症引起腹水的临界值（即15g/L）,因此怀疑同时存在PH或淋巴回流受阻等问题。血液生化同时显示血氨和胆汁酸升高。其中血氨升高是肝脏功能不全的特异性较高的异常指标，但门静脉分流（PSS）是其另一项重要的鉴别诊断。而胆汁酸升高，同样无法区分PSS和慢性肝炎/肝硬化。虽然PSS（特别是先天性PSS）不常见腹水，但考虑到患犬年龄为1岁，先天性PSS仍然是我们首要排查的、疾病，其次为慢性肝炎或肝硬化。腹部超声扫查可见门脉流速位于下限，但未见明显短路支，超声对血管短路的特异性高但敏感度低，因此不能完全排除PSS。CT进一步排除了PSS；并由异常的血管影像提示存在PH，与腹水和HE的症状相符。最终通过对患犬进行超声引导下肝脏活检，组织病理学确诊为肝硬化。
肝硬化被WHO定义为一种纤维化和正常肝脏结构转变为结构上异常的小叶的扩散过程，通常会伴随肝脏功能不全以及窦性门静脉高压[1]。肝硬化又称为“末期肝”，可能是任何一种肝脏疾病的最终结果。其病因众多，包括慢性肝炎、慢性*性（*素或药物）、慢性淤血（右心衰）、慢性胆管炎或胆管阻塞、代谢性原因和特发性[1]。该病常见于中老年犬，但是可卡犬可能具有在非常年轻的年龄（即5岁）发生肝硬化的遗传倾向[2]。
肝硬化患犬的临床表现差异较大，疾病早期通常是非特异性和潜伏性的，但是可能在肝脏完全失去代偿功能后突然发病，出现沉郁、厌食、体重减轻、呕吐、多饮多尿、*疸、腹水和肝性脑病（HE）等临床表现[3,4]。CBC可能显示应激或炎症白细胞像以及小细胞性、低色素性贫血[2,3]。血液生化检查可能显示肝酶活性升高，但是由于肝脏实质的严重丢失，许多肝硬化病例的肝酶活性可能正常，甚至低于参考范围[2,3,5]。最明显的生化异常通常是肝脏功能不全，包括低血糖、低胆固醇血症、低蛋白血症、低BUN和高胆红素血症。在一些病例中，总胆红素可能不会明显升高，这时可以选择餐前-餐后胆汁酸试验来评估肝脏功能（胆汁酸通常显著升高）；但如果总胆红素升高很明显，再做胆汁酸试验意义不大[2]。肝硬化时，通常凝血因子产生减少，凝血时间延长。由于患犬通常出现多饮多尿，尿比重通常偏低。其他尿液异常包括胆红素尿和重尿酸铵结晶。影像学检查通常显示肝脏体积减小且轮廓不规则，PH和/或获得性短路支，以及腹水（低蛋白漏出液）。肝脏细胞学诊断慢性肝炎的准确性有限，确诊的金标准是肝脏活检[2]。
肝硬化的治疗原则与慢性肝炎的治疗原则相似，包括：尽可能消除病因；治疗并发症；支持治疗（如熊去氧胆酸、抗氧化剂）。传统上认为*素、药物和铜是可以消除的几种病因，但由于许多病例为特发性，往可能最终无法确定病因进行纠正。治疗并发症（如HE、腹水）非常重要。对于HE，可以选择针对厌氧菌的抗生素（包括阿莫西林、甲硝唑等），和/或口服乳果糖来酸化肠道pH并减少氨产生和吸收。除了药物治疗，饮食管理同样很重要。建议换用低蛋白、限制脂肪、富可发酵纤维的食物，根据个体设定实际饮食方案更佳[2,3]。
本病的预后和疾病所处的阶段密切相关，低蛋白血症、凝血时间延长、腹水均是生存期缩短的预后指标[4]。由于使用不同的药物治疗和饮食管理，不同的研究给出了不同的生存期，平均生存期为±天；而对于活检确认肝硬化的患犬来说，生存期明显缩短，平均值仅为23±23天[3]。
本病例中，组织病理学铜染色为阴性排除铜蓄积引起，根据病史调查可排除药物因素，但最终未能确诊原发病因。因此对动物进行了并发症治疗（抽腹水）、支持治疗以及预防HE的治疗，同时进行了饮食管理。患犬体况和指标恢复迅速，并且截至目前该犬生存期（15个月）已经远远超过文献报道的平均生存期，我们推测这可能与患犬肝硬化程度较轻（中度）有关。
3、总结
肝硬化在年轻犬中不常见。由于此病和PSS引起的实验室指标异常（小红细胞、低白蛋白、高血氨、高胆汁酸等）、凝血时间延长、PH、HE等类似，很容易就会把发生此病的年轻犬误认为PSS。CT可以有效地帮助我们排除PSS。如果确认了患犬不存在严重的凝血不良这一风险，肝脏活检是我们应该积极考虑的诊断方案。由于此类病例大多数为特发性，可能最终无法确诊原发病因，此时仍应该尽快根据几项治疗原则进行治疗。当出现低蛋白血症、凝血时间延长、腹水，预后可能不佳。
4、参考文献
[1]DanielleL.BrownAJVW.HepatobiliarySystemandExocrinePancreas[M]//PATHOLOGICBASISofVETERINARYDISEASE.6.:-.
[2]WebbCB.CanineInflammatory/InfectiousHepaticDisease[M]//TextbookofVeterinaryInternalMedicine.8.:-.
[3]WebsterCRL.ACVIMconsensusstatementonthediagnosisandtreatmentofchronichepatitisindogs[Z].CENTERSA.JournalofVeterinaryInternalMedicine:JournalofVeterinaryInternalMedicine,.
[4]Bexfield,Nick.CanineIdiopathicChronicHepatitis[J].VeterinaryClinicsofNorthAmericaSmallAnimalPractice,,47(3):-.
[5]WillardMD.ChronicHepaticDiseasesinDogs:PacificVeterinaryConference,[C].
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