乙肝，慢性乙型肝炎抗病*是有一个严格的指征的。想要抗病*治疗，e抗原阴性和阳性的患者，对于病*量的要求是不一样的，并且是要求在有血清学或者组织学证明有炎症或者纤维化的情况下我们才需要抗病*。抗病*的疗程在指南上也有一个大概的推荐，是有疗程限制的，并不是一定要终生服用的。药物的选择我们可以选择干扰素或者是核苷酸和核苷（酸）类似物。
目前应用于临床的DAAs主要分为以下3类：
（1）NS5B聚合酶抑制剂，包括Sofosbuvir(SOF)、Dasabuvir(DAS)；
（2）NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂，包括Asunaprevir(ASV)、Grzoprevir(GZR)、Paritaprevir(PTV)、Simeprevir(SIM)、Telaprevir(TVR)、Boceprevir(BOC)、Danoprevir(DNVr)；
（3）NS5A复制复合物蛋白抑制剂，包括Daclatasvir(DCV)、Elbasvir(EBR)、Ledipasvir(LDV)、Ombitasvir(OBT)、Velpatasvir(VEL)
随着国际中心研究的开展及基于中国患者的大规模临床试验数据支持，中国食品药品监督管理局（CFDA）也逐步批准了部分DAAs在国内上市。到目前为止CFDA批准的DAAs包括：
此外，强生公司生产的西美瑞韦胶囊（主要有效成分为NS3/4A蛋白酶抑制剂SIM）虽然于年8月被CFDA批准在国内上市，但在年5月被注销了批号。
目前尚不清楚直接抗病*（DAA）治疗诱导的持续病*学应答（SVR）是否可以降低丙型肝炎病*（HCV）感染患者肝细胞癌（HCC）的发病风险。我们旨在确定DAA诱导的SVR对HCC发病风险的影响。
值得一提的是，最近批准的由默沙东公司生产的新型EBR/GZR复方制剂（Zepatier），大量的临床研究显示其用于GT-1/4的慢性HCV感染者时具有良好的临床疗效及安全性。
此外，尤为重要的是，虽然Zepatier尚未上市定价，但其治疗费用可能较其他DAAs（如SOF的费用约为8.4万元/12周）更为便宜，有助于降低患者的经济负担，具有巨大的临床应用价值。
因为可能引起肝衰竭等严重并发症所以是绝对禁忌的，代偿期肝硬化的话也是要慎重选择的。所以对于药物选择方面，肝硬化的患者首先推荐的还是核苷酸、核苷（酸）类似物这种口服药。现在对于初治患者来说一线的推荐药物就是恩替卡韦或者是替诺福韦。那么疗程的话，如果是肝硬化患者进行抗病*治疗，我们是建议长期治疗，不建议中途停药或者减量。
使用Cox比例风险回归来明确SVR和HCC风险之间或者抗病*方案类型（DAA、DAA+干扰素、干扰素）和HCC风险之间的关联。
在平均6.1年的随访期内，我们确定了例在开始抗病*治疗后的至少天诊断为HCC的病例。在肝硬化且抗病*治疗失败的患者中HCC的发生率最高（3.25/患者年），随后依次为是肝硬化且SVR的患者（1.97）、无肝硬化但治疗失败的患者（0.87），无肝硬化且SVR的患者（0.24）。
DAAs用于代偿期肝硬化患者
目前，最新的欧洲肝病学会指南推荐，对于HCV相关代偿期肝硬化患者的DAAs治疗，应当参考普通慢性HCV感染者的治疗方案实施（证据等级A1）。无论既往是否接受抗HCV治疗（既往PEG-IFNα+RBV或SOF治疗），均可使用DAAs治疗。同时在治疗中应当注意药物之间的相互作用，了解肝肾功能情况并适当调整药物剂量，12周时检测SVR情况以评估治疗效果。
安全性方面和患者总体耐受度较好，最常见的不良反应（≥20%）为乏力和头痛，且主要见于接受SOF+RBV治疗的患者。此外，基于目前的研究证据而言，两类DAAs联合的治疗效果要优于三类DAAs联合使用，且更能降低治疗花费。
DAAs应用于临床的时间相对较短，药物的应用方法及远期疗效仍值得进一步深入评估，在DAAs用于代偿期肝硬化患者的研究方面也有一些新的进展。一方面，DAAs治疗可以显著改善代偿期肝硬化患者的肝功能情况，降低失代偿的发生率。
Foster等完成的临床Ⅱ期随机研究（C-ISLE）对EBR/GZR+SOF用于代偿期肝硬化患者（HCVGT-3）（n=）的疗效进行了探讨，结果显示，初治患者SVR12率为96%，既往PEG-IFN/RBV治疗患者的SVR12率为94%，治疗期间有5例患者出现了严重不良反应（肺炎、胸痛、阿片类药物过量），但截至治疗后12周没有患者发生肝功能失代偿。
如Ravaioli等开展的研究中，纳入了例处于代偿期的HCV相关肝硬化患者，结果显示，使用DAAs治疗（以SOF、DCV及SIM治疗为主，＞70%）后可以显著降低肝硬度值（从18.6kPa降至13.8kPa，P＜0.），且随访15个月的情况显示，DAAs治疗后降低肝硬度值的同时也可显著降低HCC的发生率。
上述研究结果均显示了DAAs治疗应用于代偿期肝硬化患者具有良好的疗效及安全性，经DAAs治疗获得SVR的患者不仅肝组织学情况可获得改善，失代偿及HCC发生率也可显著下降。
从年1月1日至年12月31日，在退伍*人事务国家卫生保健系统中确定了62,名开始抗病*治疗的患者，其中包括单独应用干扰素方案治疗的患者35,名（58％），DAA+干扰素联合方案治疗的患者名（7.2％）和单独应用DAA方案治疗的患者21,名（35％）。回顾性随访患者以确定发生HCC事件直到年6月15日。
DAAs用于失代偿期肝硬化及等待LT患者
对于各类原因导致的失代偿期肝硬化患者，LT仍是最重要也最有效的治疗方法，但是由于供体的极度匮乏，大量的失代偿期肝硬化患者并不能及时进行LT，因此临床预后通常较差。
此外，既往高HCV复制水平的严重失代偿期肝硬化患者通常作为LT禁忌而无法列入移植队列，通过DAAs治疗后可能将这类患者重新纳入LT队列，从而提高LT成功率并改善临床预后。需要强调的是，NS3/4A蛋白酶抑制剂不能用于失代偿期（Child-PughB/C级）肝硬化或既往发生过肝功能失代偿的患者，主要原因是肝功能失代偿可显著增高这类药物的血药浓度，导致可能的药物*性反应（推荐等级A1）。
相关的最新研究数据方面，如Lionetti等的前瞻性研究纳入了87例等待LT的失代偿期肝硬化患者（来自15个肝移植中心），DAAs治疗方案为SOF/DCV（24周），其中52例同时联合RBV治疗。结果显示，79例（90.8%）失代偿期肝硬化患者获得SVR12，SOF/DCV+RBV的SVR12率为98.1%，显著高于SOF/DCV治疗患者（80%）。在肝功能改善情况方面，随访至12周时，29例患者Child-Pugh评分得到改善，32例患者MELD评分得到改善。
无论抗病*治疗方案为DAA（校正风险比[AHR]0.29,95％CI0.23-0.37）或DAA+干扰素（AHR0.48,95％CI0.32-0.73）亦或干扰素（AHR0.32,95％CI0.28-0.37），在多变量模型中，SVR与HCC发病风险显着降低密切相关。与仅接受干扰素方案相比，接受DAA或DAA+干扰素方案与HCC风险的增加无关。
上述研究结果均显示了DAAs（非NS3/4A蛋白酶抑制剂类）用于失代偿期肝硬化患者的良好疗效及安全性，而且失代偿期肝硬化患者在接受DAAs治疗后，还可获得肝功能的改善（包括Child-Pugh评分、MELD评分等降低）及延长等待LT的时间。
而DAAs治疗引起的不良反应均较轻微，绝大部分能够耐受，但是仍有部分患者即使接受DAAs治疗也并不能阻断肝硬化失代偿的进展，在此方面还需要更深入的研究来探讨DAAs治疗肝硬化严重失代偿患者的意义。
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