《内经》云：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣。”至金元四家之李杲所著《脾胃论》后，提出“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，开创了益气升阳法治疗气虚证之先河，对后世影响颇深。吾师徐列明教授从医20余年，长期致力于慢性肝病、肝硬化临床和实验研究，学验俱丰，且长于辨治慢性肝病。徐教授深领东垣之法，认识到若脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生。吾师临证20年，对各类肝病的治疗时时以益气升阳、健脾和中为主，随证灵活施治，每收良效。现将随师所学之心得整理如下，以飧同道。
1、肝硬化腹水案——益气健脾、利水渗湿
患者施某，男，56岁，年1月10日初诊。有肝硬化病史7年。曾出现腹水，并有上消化道出血史。近觉腹胀明显，服利尿剂未效。现症见倦怠乏力明显，腹胀，肢体沉重。舌质暗红，苔薄*，脉细小弦。有慢性乙型肝炎病史。查体：面色晦暗，腹部稍膨隆，腹软无压痛，移动性浊音(±)，下肢轻度浮肿。血清白蛋白(Alb)29∥L，球蛋白(G)39∥L，白球蛋白比例(A／G)0．74。B超示：肝硬化，门静脉左右支均扩张，流速偏低，中等量腹水。证属脾虚水湿内停，湿热内蕴。拟以益气健脾、清利湿热为治。方药：潞*参10g，白术10g，白芍药10g，炙*芪20g，猪苓15g，茯苓15g，陈葫芦30g，福泽泻15g，半边莲15g，田基*30g，山豆根5g，绵茵陈30g，玉米须15g，川雅连5g，平地木15g，大红枣l0g。每日l剂。患者服药1周后复诊，乏力肢重改善，腹胀减轻，下肢浮肿已消，水势渐退，上方14剂为继，以资巩固。2月后复查Alb33．4g／L，G32．9∥L，A／G1．02。治疗期间未使用利尿剂。
按：多种肝病发展至肝硬化失代偿期时，常伴随腹水产生。脾主运水，嗜酒过度、七情内郁、劳欲损伤、感染湿热虫*以及由于*疸等病失治误治，损伤脾胃，脾气既虚，水湿不化，或见腹部肿满，或见肢肿，正如《沈氏尊生书》所言：“臌胀病根在脾。”治疗以扶正为本，逐水为标，见水不制水，气旺中洲运。吾师认为，在肝硬化腹水的早中期，扶正当以健脾为主；而在肝硬化腹水后期，累及于肾，肾失主水，扶正又当以健脾补肾并重。本案尚处肝硬化中期，以健脾补气为主。方中重用*芪为君，该药除补益中气外，尚能升阳利水、扶正而不碍邪，对于湿热邪*及水湿内停之证，有清利邪*的作用；以*参、白术为臣，助君药补中益气、健脾利湿之效；佐以猪苓、茯苓、陈葫芦、福泽泻、绵茵陈、玉米须、平地木利水渗湿、退水消肿；山豆根、川雅连、田基*清热利湿；白芍药敛阴柔肝；大枣益气和中，调和诸药。除了正确的辨证施治外，患者自身情志调畅、饮食调摄亦十分重要。患者需保持心情舒畅，控制每日摄水、摄盐量。所谓“却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒”正是此意。
2、非酒精性脂肪肝案——益气利湿、健脾清热
患者周某，女，47岁，年6月25日初诊。2年前体检发现脂肪肝。多次检查发现血清谷丙转氨酶有波动，曾用降酶药，效果不显。现自觉乏力，头昏，腰酸软，右胁隐痛，夜溲频，便溏，舌质淡，边有齿印，苔薄*，脉细弦数。查甘油三酯(TG)4．43mmoL／L，ALl’67IU／L，总胆红素(TBiL)32．6岬oL／L，B超示：脂肪肝。西医诊断为非酒精性脂肪肝。证属脾虚湿蕴。拟方：潞*参10g，白术10g，白芍药10g，炙*芪20g，云茯苓l0g，广郁金10g，片姜*15g，延胡索10g，福泽泻15g，虎杖根15g，生山楂30g，田基*30g，绵茵陈30g，生甘草10g，炙鸡内金10g，决明子15g，大红枣10g。每日1剂。服药7剂后复诊，自觉症状好转，右胁隐痛消失，二便已调；继服14剂后，患者自述已无乏力、头晕、腰酸软之象，再续14剂，去茵陈、泽泻以善其后。
7月30日复诊时，肝功能已恢复正常，继续巩固治疗。按：近年来非酒精性脂肪肝的发病率不断增多，但是大多数降脂西药都有肝脏*性，治疗棘手。本病多由饮食失调，损伤脾胃，脾虚致运化失司，生湿成痰，或湿郁化热，痰湿或湿热客于肝络，治以益气利湿、健脾清热，标本兼治。方以*芪为君，*参、白术、茯苓相辅，含四君之义，培补中气，则便溏止，溲频自愈；重用山楂、鸡内金健脾消食，佐以泽泻、虎杖根、茵陈清热利湿；延胡索、广郁金、片姜*活血止痛，防止肝郁化热，血热瘀结肝中；白芍药柔肝止痛，甘草、大枣益气和中，调和诸药。现代药理研究证实，山楂、福泽泻、虎杖根、决明子、广郁金、片姜*具有良好的降血脂作用。
3、肝硬化门静脉高压伴齿衄案——补中升阳、益气止血
患者周某，男，45岁，年3月26日初诊。有肝硬化病史10年，既往有食管静脉曲张破裂出血史，1月前食管静脉曲张破裂再次出血，外院急诊治疗后血止，但仍齿衄，口干而苦，自觉腹胀乏力，两胁不适，大便溏薄，下肢酸软，舌质淡红边有齿痕，苔薄，脉细弱。血小板(PLT)：48x／L，肝功能基本正常，B超示：肝硬化，门脉高压侧支循环建立(脐静脉开放)，脾肿大，少量腹水，胆囊壁水肿。证属中焦气虚，统摄无权，故血溢脉外，肝无所藏，治以补中益气止血为宜。拟方：潞*参10g，白术10g，白芍药10g，炙*芪20g，猪苓10g、茯苓10g，全当归10g，车前子(包)15g，车前草15g，陈葫芦30g，半边莲15g，瞿麦穗15g，平地木15g，藕节15g，大蓟15g，小蓟15g，广郁金10g，炙鸡内金10g，大红枣10g。每日l剂。一周后患者前往复诊，牙龈出血止；继服上方14剂，自觉已元两胁不适，尿量mL／日，腹胀减轻，偶有嗳气，以前方去车前子、车前草、瞿麦穗，加佛手花10g，枳壳l0g。14剂后，患者自述症状已改善，续方14剂，以资其固。
按：“脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。”(《脾胃论》)以四君子汤为基础方，补中益气，健脾摄血，佐以猪苓、茯苓、车前子、车前草、陈葫芦、瞿麦穗、平地木、半边莲利水渗湿；大小蓟、藕节、广郁金凉血和血、止血化瘀；全当归、白芍药养血柔肝，鸡内金健脾化湿，大枣和中健脾，调和诸药。
4、湿热*疸案——益气健脾、利湿退*
患者叶某，男，36岁，年5月13日初诊。现自觉乏力，右胁不适，皮肤目睛*染，脾肿大，舌质嫩红边有齿印，苔薄*，脉弦数。AL胞7Iu／L，PTl5．3s，TBiL44．8舭loL／L，结合胆红素(DBiL)10．7¨moL／L。酒精性肝硬化史，曾有少量腹水。证属：脾虚气弱，湿热交阻。治以健脾利湿，清热退*。拟方：潞*参10g，白术、白芍药各10g，炙*芪20g，广郁金10g，片姜*15g，延胡索10g，虎杖根15g，金钱草15g，炙鸡内金10g，绵茵陈30g，田基*30g，云茯苓10g，玉米须15g，福泽泻15g，生甘草10g。患者服药7剂后复诊，无右胁不适感，苔仍有薄*，以前方加制*精15g，14剂，以善其后。6月4日前往复诊，肤色、目睛*染有所减退，续方14剂。6月18日患者复诊，各项指标均已恢复正常。
按：中医认为胆汁是由肝的精气所化生，如《东医宝鉴》说：“肝之余气，溢人于胆，聚而成精。”肝通过疏泄功能以调畅气机，令胆气通畅，胆汁畅流。若正气虚弱，肝气不足，肝失疏泄，致胆汁排泄不利，发为*疸。《金匮要略·*疸病》篇云“*家所得，从湿得之”，可见湿邪是产生*疸的主要病因。若一见*疸，不加辨证，不分寒热虚实，即迭进大剂苦寒清利之剂，其结果是伤脾败胃、土壅木郁或苦燥伤津等。肝硬化*疸多属本虚标实，在其初期，正气虽虚，但尚耐攻伐，当以清热化湿利胆为主，佐以健脾活血。若*疸迁延不退，日渐加深，形容枯槁，肌肤甲错，形体消瘦，腹大胀满，徐师认为久病必虚，且苦寒清利之剂，已用月余，正气已显虚衰，不耐攻伐，治当以健脾益气养血柔肝为主，清热利湿为辅。方以*芪、*参、白术为主药，补中益气、健脾利湿；广郁金、片姜*、虎杖根、金钱草、炙鸡内金、绵茵陈、田基*清热利湿，消疸退*；云茯苓、玉米须、福泽泻利水渗湿；白芍药、甘草柔肝止痛。
作者：张文炜，徐列明
本文来源：百度学术
小橘灯爱心送诊徐列明上海市名中医
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简介医学博士，研究员，教授，博士生导师，上海市第四批名中医，医院主任医师。长期致力于中医药、中西医结合抗肝纤维化的研究。在国内最早开展大鼠肝星状细胞的研究，并将中医药研究引入到以肝星状细胞为对象的实验研究中。在美国建立了世界上第一株人肝星状细胞株，并以本人姓名拼音首字母命名，LX-2。该细胞株被认为是“慢性肝病的革命性研究，可能导致抗肝纤维化治疗法的诞生”。曾任上海中医药大学上海市中医药研究院肝病研究所所长、上海市中医肝病临床医学中心副主任、上海中医药大学附属医院肝二科主任。现任肝肾疾病病证教育部重点实验室（上海中医药大学）副主任、国家中医药局慢性肝病虚损重点研究室主任；目前兼任中华医学会肝病委员会肝纤维化专业组副组长、中国中西医结合学会肝病专业委员会常委、上海市中西医结合学会常务理事、上海市中西医结合学会肝病专业委员会主任等。通过长期的临床实践，并将科学研究的成果和发现运用于临床诊疗中，逐渐形成了自己的诊疗特色。在学术上继承发扬“治肝实脾”学说，重视“木克土”的关系和“肝气虚”，运用“健脾益气”治法为主治疗慢性肝病。
临床上他根据不同慢性肝病的病理特点，在辨证论治的前提下，结合中药药理特性，使治疗更加有针对性，不仅取得了较好的临床疗效，也丰富和发展了辨病论治的内涵。在肝纤维化和早期肝硬化阶段，他强调健脾疏肝，祛湿化瘀，务求逆转纤维化；当肝硬化合并腹水时，他主张培土治水，沟通三焦；而当发展到肝癌时，治在中焦，重视扶正以御邪，而非一味地清热解*抗癌。这些指导思想在临床上均取得了显著的疗效，帮助更多病人重拾健康。
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