摘要
既往研究表明，基于瞬时弹性成像的肝硬度测定（LSM）对肝纤维化的诊断准确性可能会受到肝脏坏死性炎症的影响，即肝脏的炎症活动会使肝脏硬度升高。而另一方面，目前临床上仍缺乏准确评估慢性肝病患者肝脏坏死性炎症等级的无创方法。为了探索LSM诊断、评估肝脏炎症活动度的潜力，这项由张欣欣、赵景民、高志良、南月敏教授及我们团队、及曹立华、朱月永、胡国信、*双锁、傅青春、陈良为主的、联合了全国10个不同医学中心的合作研究中，共纳入了例慢性乙型肝炎（CHB）患者，例非酒精性脂肪性肝炎患者和例自身免疫相关肝病患者。
研究结果显示，处于相同纤维化阶段的CHB患者，LSM值会随着肝脏坏死性炎症的严重程度增加而升高，即LSM与炎症的这种正相关是独立于纤维化存在的。此外，在非酒精性脂肪性肝炎和自身免疫相关肝病人群中也发现了LSM与肝脏坏死性炎症活动度的正相关。此外，ROC曲线显示了LSM在不同病因慢性肝病中度和重度炎症的良好诊断价值：CHB患者的AUROC分别为0.和0.，非酒精性脂肪性肝炎患者分别为0.和0.，在自身免疫相关肝病患者中也显示出中等的诊断价值。此外，在来自秦皇岛三院的接受恩替卡韦治疗的CHB纵向队列中，LSM值下降与肝脏炎症活动的控制变化一致。该研究表明，LSM在慢性肝病患者中具有诊断和评估肝脏坏死性炎症严重程度的潜力。
慢性肝病，包括病*性肝炎和非病*性肝炎，是全世界沉重的健康负担。每年大约有万人死于肝病，其中万人死于肝硬化，79万人死于原发性肝癌。慢性肝病的干预治疗策略和预后很大程度上取决于肝脏炎症活动的程度。因此，为了减缓慢性肝病的进展并防止终末期肝病的发生，有必要区分那些活动性肝坏死性炎症的慢性肝病患者，以便及时进行干预。
目前临床上广泛应用的无创/微创的肝损伤评估指标，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），在CHB相关的炎症中具有一定的诊断价值，但两者仅能反映肝脏炎症的存在，与肝脏炎症的严重程度相关性有限。而在NASH患者中，ALT或AST几乎完全无法反映肝脏炎症。因此在当前的临床实践中，仍需要寻找有效准确的无创方法来诊断和评估肝坏死性炎症的严重程度。
在临床应用中，人们已经注意到LSM对肝纤维化/肝硬化的诊断准确性受包括肝坏死性炎症的多种因素的影响。特别是肝脏炎症越严重、肝弹力指数越异常偏高。那么，肝脏弹力指数的升高是否能够反映肝脏的炎症的严重程度呢？基于这样的逆向思维，这项多中心回顾性研究探究了在不同病因的慢性肝病患者中，LSM是否可以作为评估肝脏炎症活动度的无创方法。
01
患者的临床特征
本研究共招募了来自10个不同医疗中心的例CHB患医院第五医疗中心的例NASH患者。其中，CHB患者由五个独立的队列组成：医院第五医疗中心的队列A（n=）；医院的队列B（n=）；医院队列C（n=）；医院队列D（n=）；其余六个医疗中心的为队列E（n=）。此外，纳入了14例接受恩替卡韦治疗78周的CHB患者，作为纵向队列进行研究。这些横断面队列的临床特征如表1所示。分析结果表明，肝炎症坏死程度较高的患者ALT，AST，碱性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和LSM的水平较高。
02
在不同病因所致的慢性肝病中，LSM值均与肝脏坏死性炎症分级密切相关
为了验证研究队列的质量，该文分析了LSM与肝纤维化/肝硬化评分的相关性。与既往研究一致，LSM值随肝纤维化的严重程度呈逐步增加的趋势（补充图2），在CHB中，两者rho值为0.（p0.），在NASH为0.（p0.），在AIH中为0.（p0.），在PBC中为0.（p0.）。而LSM与肝脏坏死性炎症活动之间的相关性，在CHB中为0.（p0.），NASH中为0.（p0.），AIH中为0.（p0.），PBC中为0.（p0.）（图1A＆B）。LSM随肝脏坏死性炎症活动程度的强相关性，显示LSM可能作为反映肝脏炎症严重程度的指标。由于肝纤维化的发生通常伴随着活动性肝脏炎症的存在，不排除LSM值随肝坏死性炎症严重性的增加而逐步增加可能仅仅是由于其与伴随的纤维化程度增大所导致的。为了排除肝纤维化对LSM值的干扰，我们根据CHB患者的肝纤维化评分将其分为不同亚组。如图1B所示，尽管每个亚组的纤维化严重程度相同，LSM值仍显示出随着肝脏炎症严重程度而逐渐增高。为了进一步证实LSM和肝脏炎症之间的相关性与肝纤维化无关，随之又进行了协方差分析。结果表明，LSM与肝坏死性炎症的相关性与肝纤维化无关。所有这些结果证明，LSM反映肝脏坏死性炎症的潜在能力与肝纤维化无关。
03
LSM在CHB患者中显示出对中度和重度肝坏死性炎症的诊断潜力
如表2所示，将cut-off值设置为10.2kPa，LSM对区分中至重度肝坏死性炎症的CHB患者与轻度或无肝脏炎症的CHB患者具有良好的诊断价值。此外，当最佳临界值设为10.4kPa时，能诊断CHB患者是否伴有重度的肝脏炎症（G≥3）。在五个独立队列中进一步验证了LSM对中度及以上肝脏炎症（G0-1vs.G2-3）的诊断能力，其AUROCs从0.（队列C）到0.（队列E）不等。
通过使用RevMan5.3分析了来自五个独立中心的数据。使用ROC曲线分别评估LSM、ALT和AST的炎症诊断价值。如图2B所示，LSM的AUROC显著优于ALT。LSM和AST在不同人群中均显示出可靠的诊断价值，而ALT在5个人群中显示出较大的差异。综上所述，CHB队列中LSM对中度至重度肝坏死性炎症表现出良好的诊断价值。
考虑到中度及以上肝脏炎症和显著的肝纤维化都是临床开展抗病*治疗的必要指征，研究还探索了LSM对中度及以上炎症和/或纤维化的诊断价值。如预期，OR（oddsratio）值高达10.（7.，14.），提示LSM值升高时患者存在中度及以上炎症和/或纤维化的风险显著增加。分析结果还显示，LSM对中度及以上炎症和/或纤维化具有中等的诊断价值，诊断敏感性和特异性分别为59％（55-62％）和88％（85-91％），阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）分别为4.9（3.8，6.4）和0.47（0.43，0.52）。
04
抗病*治疗后CHB患者的LSM值下降与肝炎活动的改善显著相关
为了进一步证实LSM值与肝脏炎症活动度有关，研究分析了医院的14例接受核苷（酸）类药物抗病*治疗的CHB患者的LSM的动态变化。如预期一致，该纵向队列中的患者在接受恩替卡韦治疗后，ALT在13周内恢复正常，此后保持较低水平。尽管相对慢于ALT的下降，但在开始治疗后的26周内LSM值也急剧下降，此后未再观察到LSM值的明显变化（图3）。治疗后第78周通过比对肝活检进行组织病理学评估。相对于基本没有变化的纤维化评分（2.36±0.75与2.14±0.95），抗病*治疗后78周，肝脏坏死性炎症严重程度得到了明显改善，评分从基线的2.79±0.89降至1.86±0.77（p0.）。因此，治疗开始后，LSM的早期急剧下降可能暗示肝脏坏死性炎症的改善。这一结果进一步支持了基线时LSM值升高反映了CHB患者中存在肝脏坏死性炎症。
05
LSM对NASH人群中重度肝坏死性炎症的诊断价值
与慢性乙肝患者中多个生化指标可不同程度反映肝脏炎症活动度的严重程度明显不同，NASH患者缺乏可靠的研判指标。如表3所示，在NASH患者中，ALT与肝脏炎症活动的严重程度不存在显著相关（rho=0.，p=0.）。与ALT的表现一致，DBIL（rho=0.，p=0.），GGT（rho=0.，p=0.），TBA（rho=0.，p=0.），ALP（rho=0.，p=0.）和AST（rho=0.，p=0.）均与NASH患者肝脏炎症的严重程度不存在强相关性。因此需要寻找其他指标来反映NASH患者的肝脏坏死性炎症。
如表2和图2A所示，LSM对中度及以上（≥G2）和重度炎症（≥G3）具有良好的诊断价值。在NASH患者中，LSM诊断NALFD患者中度和重度肝脏炎症的AUROC显著高于ALT（分别为0.vs.0.，p0.0和0.vs.0.，p=0.1）。而相比之下，ALT基本不具有鉴别NASH患者肝脏炎症活动的诊断效能。
06
LSM可以鉴别自身免疫相关肝病队列中的中度和重度肝坏死炎症的存在
为了进一步证明LSM对不同病因肝坏死性炎症的诊断潜力，我们还在研究中分别绘制了AIH和PBC患者的ROC曲线。如表4所示，LSM在AIH、PBC患者中对于中度肝炎（≥G2）和严重炎症（≥G3）都表现出良好的诊断性能。在AIH患者中，诊断中度和重度肝炎的LSM的AUROC曲线分别为0.和0.。在PBC患者中，诊断中度和重度肝炎的LSM的AUROC分别为0.和0.。
片警微述评（兼总结、讨论）
反向思维是指从一件“事实”的对立面提出问题、解决问题的思维方式。
临床实践中人们已经注意到当患者存在活跃的肝脏炎症时会使基于瞬时弹性的肝弹力测定值升高，从而影响其诊断肝硬化的准确性。这一干扰现象甚至被作为注意事项写入了该技术的临床应用指南或共识之中。而在这项多团队合作的多中心、真实世界研究中，我们通过逆向思维，转而利用肝脏炎症的存在会使LSM升高的特质，探究和评估了LSM在诊断不同病因肝脏炎症严重程度中的应用潜能。
该基于真实世界数据的研究发现，LSM的异常升高与不同病因导致的慢性肝病中肝脏炎症的严重程度相关。在进一步将多中心的CHB患者根据其纤维化评分分为各亚组后发现，LSM在每个纤维化评分相同的亚组中仍与肝脏炎症活动度的严重情况显著相关。这一结果表明炎症活动与LSM的相关性是独立于肝纤维化病变存在的。此外，研究还基于Meta分析的思想，在由这名CHB患者组成的5个独立队列中进一步验证了LSM对炎症活动的诊断能力。这种基于Meta分析思想的分析曾被我们首次用于评价核苷（酸）类药物抗病*治疗时代再评价AFP诊断HBV相关肝癌中的应用。
进一步对接受恩替卡韦抗病*治疗的14例CHB患者的纵向队列分析显示，治疗中LSM的动态变化与肝脏炎症的活动与控制显著相关。抗病*治疗的13至26周中，随着病*的控制、肝脏炎症的恢复（以丙氨酸转氨酶的下降为指标），LSM也迅速下降。而短时间内LSM值的快速下降，不太可能是由于肝纤维化的改善引起的，而更多是由于肝脏炎症活动改善带来的。
肝脏坏死性炎症和肝纤维化均为预测疾病预后和评估治疗效果的重要的组织学特征。前者代表持续的肝损伤，后者代表损伤累积的组织病理学状态。我们的这项研究显示，LSM不仅能够反映随着时间的推移肝损害的累积（肝纤维化/肝硬化），还能实时地反映肝脏炎症活动的状态。LSM的这种双重特性，不仅在临床上有助于判断是否对慢性HBV感染者进行抗病*治疗和评判早期的炎症控制，还能够发现有疾病进展风险的NASH患者,及时开展干预手段。
总而言之，这项研究提示，基于瞬时弹性成像（TE）的LSM可以在CHB、NASH和自身免疫性相关肝病患者中有效鉴别出中度和重度肝炎患者。我们建议，与其寻找新的无创生物标记物，充分利用当前基于TE的LSM来诊断活动性肝炎可能更为实用、有效。
文献来源：
WangL,ZhuM,CaoL,etal.LiverStiffnessMeasurementCanReflecttheActiveLiverNecroinflammationinPopulationwithChronicLiverDisease:AReal-worldEvidenceStudy[J].JournalofClinicalandTranslationalHepatology,,7(X):1-9.doi:10./JCTH..
文字：王雷婕
排版：李德瑶
校对：李桂馨、王雷婕
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