北柴胡（图片来源中国植物图像库，辽宁省本溪市桓仁满族自治县山坡阔叶林下野生，李光波拍摄）
年12月初，同事带着一个反复发热1月余的66岁的女患者从豫北某地来诊，患者体型偏瘦，面色无华，一脸憔悴，1月前无明显原因出现发热，体温峰值38.9℃，每日下午出现发热，口服退热药，体温可降至正常，发热反反复复，无明显畏寒，医院住院1月，完善各项检查，但均未明确诊断，联合应用多种抗菌药物抗感染治疗，效不佳，患者反复发热始终难以控制。
年11月13日患者外院检查结果如下：血常规：白细胞8.44*/l,中性粒细胞7.23*/l，淋巴细胞计数0.70*/l，血红蛋白g/l，血小板*/l，CRP50.3mg/l。肝功能：谷丙38U/L,谷草24U/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶U/L，总胆红素6.0umol/l，直接胆红素2.0umol/l，总蛋白56.2g/l，白蛋白29.8g/l。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自免肝均未见异常。流感病*、EB病*均为阴性。风湿及类风湿全套均阴性。骨髓穿刺骨髓象：骨髓增生大致正常，粒红巨三系细胞可见。胸部CT示：1.双肺多发条索，考虑慢性炎症；2.右肺散在实性小结节，可随诊观察；3.心包少量积液。腹部彩超示：肝胆脾胰未见明显异常。胃镜：1.食管炎（霉菌性？）2.胆汁反流性胃炎。腹部MRI：1.肝实质略肿胀，请结合临床2.肝右后叶下段小囊肿或小血管瘤3.提示副脾4.左肾小囊肿5.MRCP未见明显异常。
患者发热待查，结合患者检查结果，患者白细胞及CRP增高，考虑合并感染，感染部位不明确，反复抗感染治疗，始终效果欠佳。患者唯一有诊断意义的指标肝功能提示：谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶增高，考虑合并胆汁淤积性肝病。患者是在胆汁淤积性肝病的基础上出现的发热，患者在发热前3个月无特殊用药史，不考虑药物性肝损伤，排除病*性肝炎、酒精肝、脂肪肝等肝损伤，目前患者的胆汁淤积性肝病，考虑自身免疫性肝病可能性大，患者无ALT及AST增高，不支持自身免疫性肝炎，MRCP胆管未见明显异常，不支持原发性硬化性胆管炎，高度考虑原发性胆汁性胆管炎PBC（对于血清抗线粒体抗体AMA阴性的PBC，通常需要肝穿活检确诊）。患者发热病因，考虑是非感染性发热为主，应该与其自身免疫性肝病相关，但根据患者反复检查的血常规及CRP结果，不能排除感染。
初步诊断：发热待查：原发性胆汁性胆管炎并感染？
坚持中西医并重思维，将西医辨病与中医辨证紧密结合，采取中西医并重的诊治方案。患者目前诊断高度考虑原发性胆汁性胆管炎，但血清抗线粒体抗体AMA阴性，确诊需要肝活检组织病理学检查。因为对于发热为主要表现的自身免疫性疾病，中医药有着独特的优势，故本着中医执简驭繁的治疗思维，先不采取有创的肝穿活检，先中医辨证施治，如果发热控制，胆汁淤积性肝损伤的肝功能改变控制，患者疾病即控制，定期复查即可。如应用中医药仍难以控制患者发热及胆汁淤积性肝损伤，下一步则行肝穿活检，进一步明确诊断，后决定是否选择熊去氧胆酸及激素治疗。因患者合并感染，静脉应用头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染治疗。
刻下症（年12月3日）：口苦，口干，发热，汗出，双下肢膝关节疼痛（支节烦疼），无明显畏寒，睡眠可，大便干，小便可；舌质淡暗苔白；脉弦偏弱。六经辨证：少阳阳明太阳合病；主方选用柴胡桂枝汤加生石膏，因患者大便干，合用小承气汤；处方：柴胡30g*芩12g*参10g清半夏15g桂枝12g白芍30g赤芍30炙甘草6g生大*6g枳实15g厚朴20g生石膏50g生姜3片大枣5枚，5剂，每日1剂，水煎服。
患者服用中药后，发热较前好转，体温高峰37.5℃，口干、口苦改善，大便正常，双膝关节疼痛明显减轻。年12月9日调整处方，去小承气汤，生石膏减量，合四君子汤顾护脾胃，处方：柴胡30g*芩12g*参10g清半夏15g桂枝12g白芍30g炙甘草6g茯苓30g炒白术15g生石膏30g生姜3片大枣5枚，5剂，每日1剂，水煎服。年12月11日后患者再无发热，年12月15日复查血常规及CRP正常，肝功能：谷丙10U/L,谷草17U/L，碱性磷酸酶25U/L，谷氨酰转肽酶U/L，总胆红素8.3umol/l。患者感染及胆汁淤积性肝损伤均控制正常。停用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦，嘱患者可以出院，定期复查，患者及家属此时仍不敢出院，担心出院后出现发热反复，故停用西药抗菌药物后，仅服用中药汤剂留院观察，调整处方，去生石膏，处方：柴胡15g*芩12g*参10g清半夏15g桂枝12g白芍30g炙甘草6g茯苓30g炒白术15g生姜3片大枣5枚，5剂，每日1剂，水煎服。后患者体温正常，无发热，于年12月17日出院，出院1月后随访患者未再出现发热，饮食睡眠可，状态良好。
作者简介
王坡，住院医师，毕业于河南中医药大学，中医内科硕士，专注于肝胆脾胃病中西医并重诊治。
杨雅阁，副主任医师，本科及研究生均毕业于郑州大学医学院，西学中，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；左手内镜、右手伤寒，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。
编辑/李鸿彬
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