血透室丙肝事件告诉我们，这些环节稍不注意就很可能被感染！
素材来源于《血液净化标准操作规程（版）》、《美国KDIGO血液透析患者丙肝感染指南》、《中国丙型肝炎防治现状》
丙型肝炎（HCV）的主要传播途径是经血液传播。针刺、输血、吸*等行为也是传播丙型肝炎的高危途径，此外，性传播、母婴传播等也是丙型肝炎的传播途径。事实上，丙肝病*是在年才被成功克隆出来并被命名的，很多早期的丙肝患者都是通过输血途径传播的。即使透析质量最高的日本，其透析患者中HCV阳性的比例都高达20%，其他国家中甚至有高达68%的。这说明，血透患者确实是丙肝的高发人群。
在血透室，患者在透析过程中如果发生了HCV感染，可能发生在哪些环节？
首先我们要了解一下血液净化标准操作规程，卫生部于年颁布了《血液净化标准操作规程（版）》（简称SOP）。SOP中关于乙肝和丙肝患者的治疗有如下规定：
第3章血液净化感染控制标准操作规程
一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求
……
4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
十、感染控制监测
……
2、透析患者传染病病原微生物监测
……
（2）对长期透析患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病*标志物1次；保留原始记录并登记。
分区分机器，是否真的对降低丙肝感染发生率有效？
美国KDIGO早在年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。指南中建议：
3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)
●不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)●不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)●在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)
3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)
建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)
美国KDIGO与我国SOP的要求不一致，我国SOP要求必须分区分机器，美国KDIGO则不推荐分机器。
美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据是：丙肝病*不会通过透析器的膜进入透析机里面。因为丙肝病*的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是50-个埃（一个氢原子的直径，大概10个埃相当于1个纳米）。40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，可能性并不大。而如果说透析器反渗导致感染，又必须同时满足如下三个条件：
1、病*第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧；
2、病*停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的；
3、第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧。
美国KDIGO指南中关于HCV的预防更加强调哪些环节？
第一，医护人员的标准操作规程。其中手卫生问题被作为关键因素加以强调。具体建议如下：
在接触病人或透析设备前后，工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗，在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手；
除洗手外，工作人员在照护病人或接触任何可能的污染表面必须戴一次性手套，离开透析时脱下手套；
病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手。
我国SOP中，对手部卫生问题是如下建议的：
1．工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消*剂擦手。
2．工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3．工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消*剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。
4．在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消*剂擦手并更换手套。
5．以下情况应强调洗手或用快速手消*剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
然而美国KDIGO指南中也举了一个案例：西班牙的一项研究显示，接触患者后，仅有36%的医护人员洗手，仅有14%的医护人员在接触患者之前进行了洗手。可见真正贯彻落实这一措施的难度。
除了手卫生之外，其他的预防措施还包括医患的宣教、机器的消*（包括机器表面和内部的消*）以及医疗废物的处理。
第二，强调透析器的复用问题。
复用指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止复用透析器，但应该满足如下几个条件：
1.可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规；
2.全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；
3.透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。
美国很多透析中心直至目前还在复用透析器，单支透析器甚至能够复用80次之多。一个患者每年仅需两支透析器。但透析器一定要正规复用。
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