来源：中华肝脏病杂志
作者：施漪雯肖倩倩范建高
摘要
代谢相关脂肪性肝病已成为目前全球患病率最高的慢性肝病，与代谢综合征及相关疾病关系密切，带来了巨大的疾病负担。先前全球相关专家就非酒精性脂肪性肝病更名以及代谢相关脂肪性肝病的诊断标准达成共识，为进一步的临床研究和实践增加了信心。目前，代谢相关脂肪性肝病相关研究进展迅速，基于临床证据的观点和数据不断更新。HepatologyInternational杂志发表了亚太肝脏研究协会关于代谢相关脂肪性肝病的临床诊治指南，旨在方便临床实践、提高临床研究效率，现将推荐意见翻译成中文，以期能对广大医学工作者的临床决策有所帮助。
正文
随着生活方式的改变和肥胖症的流行，与代谢功能障碍密切相关的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为21世纪全球第一大慢性肝病。NAFLD与代谢综合征和2型糖尿病互为因果，共同促进心血管疾病、慢性肾病、肝硬化、以及肝脏和肝外恶性肿瘤的发病。NAFLD患者全因死亡率显著增加，心血管疾病、恶性肿瘤和终末期肝病是NAFLD患者的主要病死原因。然而，NAFLD的严重类型非酒精性脂肪性肝炎的诊断至今仍需依赖肝活组织检查，治疗上尚无特效药物，年至今未变的NAFLD命名和排他性诊断标准现已严重影响日常诊疗和新药研发。为了阻止NAFLD的全球流行趋势并积极诊断这种常见的慢病，澳大利亚悉尼大学Eslam和George教授邀请全球相关专家就NAFLD的更名以及代谢相关脂肪性肝病（metabolicassociatedfattyliverdisease，MAFLD）的诊断标准达成共识，已于年5月和7月在Gastroenterology和JournalofHepatology正式发表[1-2]。年10月Eslam和George教授又牵头制定了《亚太地区肝病协会代谢相关脂肪性肝病诊断与处理临床实践指南》[3]，旨在方便临床实践、提高临床研究效率，并让患者和医生等相关群体获益。上海交通大医院范建高教授全程参加了这3个重要文件的制定，现将亚太地区肝病协会MAFLD诊断与处理临床实践指南的推荐意见以及两张诊疗流程图翻译如下，旨在让国内同仁第一时间学习新指南的精彩内容。
注：本指南中使用的证据等级改编自GRAOE系统，证据等级分别为A高等质量、B中等质量、C低质量；推荐与级分别为1强推荐和2弱推荐。
一、
在MAFLD的诊疗中是否应该兼顾其他肝病？
1.MAFLD与其他肝脏疾病经常合并存在（A1）。
2.MAFLD及并存肝病的治疗应参考相应疾病指南的推荐意见（B1）。
二、
高危人群是否应该筛查MAFLD？
1.对于超重/肥胖、2型糖尿病和代谢综合征等高危人群，应考虑通过超声筛查MAFLD（A1）。
2.MAFLD患者应该评估代谢综合征组分并进行相应的治疗（A1）。
3.MAFLD患者应该接受生活方式干预的建议和帮助，以减少代谢疾病相关事件和心血管事件的发生风险，并帮助缓解脂肪性肝病（A1）。
三、
如何管理MAFLD的肝外表现？
1.MAFLD患者应该常规评估心血管疾病和心血管事件发病风险，并可能需要心血管医生诊治（A1）。
2.需要及时诊断和治疗并存的血脂异常、高血压和糖尿病，以降低心血管疾病和肾脏疾病的发病风险（A1）。
四、
如何在MAFLD患者中使用非侵入性评分？
1.鉴于腹部超声检查通常可以发现显著肝细胞脂肪变性，推荐超声波作为MAFLD诊断的首选检查方法（A1）。
2.基于振动控制瞬时弹性成像的受控衰减参数诊断脂肪肝的敏感性优于超声，如果有条件建议检测。缺乏影像学数据的大型流行病学研究可以使用血清生物标志物和评分（例如脂肪肝指数）替代诊断肝脂肪变（B2）。
3.磁共振质子密度脂肪含量测定和磁共振波谱成像等新技术是定量肝脂肪变程度的金标准，可以用于早期阶段的临床试验，但不建议用于常规临床实践（A1）。
4.肝活组织检查组织学检查仍是诊断脂肪性肝炎的重要方法，至今尚无可靠的用于无创诊断的生物标志物（A1）。
5.基于振动控制瞬时弹性成像或剪切波弹性成像等检测肝脏弹性值、血液生物标志物和肝纤维化评分及其序贯组合，可用于排除显著肝纤维化或进展期肝纤维化（A2）。
6.肝脏弹性检测和/或血清生物标志物/评分判断显著或进展期肝纤维化的准确性较差，需要根据临床情况进一步作肝活组织检查确认（B2）。
五、
MAFLD患者何时需要肝活组织检查？
疑似MAFLD患者肝活组织检查的适应证包括（A1）
1.两种及以上病因并存时的鉴别诊断，以及MAFLD疾病严重程度的评估。
2.非侵入性检查呈现不确定或不一致的结果。
3.胆囊切除术和减重手术时。
4.需要肝活组织检查的临床研究。
六、
肝活组织检查病理报告应该含有哪些内容？
1.标准化的肝活组织检查病理报告对研究MAFLD的自然史、入组临床试验、评估治疗效果以及比较不同地区的MAFLD患者的特征非常重要（A1）。
2.肝组织切片必须要做苏木精-伊红染色（HE染色）和Masson染色或天狼星红染色（A1）。
3.病理报告需要标准化，采用脂肪肝进展抑制(FLIP)算法的脂肪变性、炎症活动和纤维化（SAF）评分或者非酒精性脂肪性肝炎临床研究协作网的MAFLD评分（B1）。
七、
如何诊断MAFLD肝硬化？
1.缺乏典型组织学特征的肝硬化患者如果满足以下条件就可以考虑为MAFLD相关肝硬化。
2.既往或现在存在符合MAFLD诊断标准的代谢风险因素，并且至少符合以下一项：（1）既往肝活组织检查确诊MAFLD的医疗记录?。（2）既往影像学检查诊断为脂肪肝的医疗记录?（B2）。
?:患者可能存在包括酒精滥用的双重病因，应同时询问既往饮酒史。
八、
MAFLD患者如何改变生活方式？
1.建议MAFLD患者通过结构化方案改变生活方式，努力执行健康饮食和体力活动的标准（C2）。
2.没有脂肪性肝炎或纤维化的MAFLD患者需要通过健康宣教指导饮食和运动，无需应用针对肝病的药物治疗（B2）。
3.超重/肥胖和非肥胖MAFLD患者均可从减重中获益。超重/肥胖患者需要通过改变生活方式使体质量减轻7%～10％，从而降低肝酶和改善肝组织学损伤（B1）。
4.饮食治疗应该限制能量摄入，避免深加工食品、富含果糖的食品和饮料等诱因，建议采用地中海式饮食（B1）。
5.饮食治疗与运动治疗相结合的策略对降低肝酶、减轻肝脏脂肪变和改善肝组织学的效果更好（B1）。
6.有氧运动和阻抗训练都可以有效减少肝脏脂肪含量，建议患者选择自己喜欢且能长期坚持的运动方式。对于体能较差的MAFLD患者，阻抗运动比有氧运动的可行性好（B2）。
九、
对MAFLD患者进行减肥（代谢）手术有何建议？
1.减肥（代谢）手术可以减轻肝脂肪变程度，改善包括肝纤维化在内的MAFLD的组织学病变（B1）。
2.肝硬化患者减肥（代谢）手术并发症的发生风险高，建议术前对患者进行个体化的评估（C1）。
十、
MAFLD患者如何随访监测肝病进展？
1.对于代谢功能障碍相关指标稳定且无肝纤维化的MAFLD患者，建议每2～3年通过肝纤维化评分和肝脏弹性值无创监测纤维化（C2）。
2.合并肝纤维化的MAFLD患者应该每年进行无创评分和肝脏弹性值（LSM）的监测（C2）。
3.肝硬化患者应该每6个月监测肝细胞癌等并发症（A2）。
4.有肝纤维化进展高风险的患者可以每5年做一次肝活组织检查，除非已经明确进展为肝硬化（C2）。
十一、
MAFLD患者报告结局的作用是什么？
1.在开发以患者为中心并可以改变MAFLD结局的治疗方法时，了解患者对生活质量、满意度和依从性的看法至关重要（B2）。
2.与乙型肝炎、丙型肝炎等其他慢性肝病患者相比，MAFLD患者的健康相关生命质量（HRQoL）评分、以及身体、精神和疲劳评分似乎更差（B2）。
十二、
如何管理特殊类型的MAFLD人群?
1.包括定期锻炼的生活方式干预措施可以有效治疗MAFLD，并独立于基线体质量显著改善总体健康状况和代谢合并症（B1）。
2.生活方式改变（饮食干预、体育锻炼以及营养和心理咨询）是防治儿童MAFLD的唯一策略，即使对肝纤维化的获益尚未证明。目前尚无治疗药物证明对儿童MAFLD纤维化安全有效（B1）。
十三、
如何管理MAFLD相关肝细胞癌？
1.控制糖尿病和肥胖症对防治MAFLD相关肝细胞癌可能有益（B1）。
2.二甲双胍对合并2型糖尿病的MAFLD相关肝细胞癌患者可能有益（C2）。
3.血清白蛋白水平可以反映患者预后，基于蛋白质代谢的营养治疗对MAFLD相关肝细胞癌患者的治疗很重要（C2）。
十四、
MAFLD患者进行肝移植有哪些建议？
1.MAFLD患者肝移植后的存活率与适当选择的其他肝病患者相同。患有失代偿性肝脏疾病或肝细胞癌的MAFLD患者应考虑进行肝移植（B1）。
2.MAFLD肝硬化患者的心血管疾病患病率很高，应在排入移植名单之前彻底评估心血管疾病（B1）。
参考文献
[1]EslamM,SanyalAJ,GeorgeJ,etal.MAFLD:aconsensus-
drivenproposednomenclatureformetabolicassociatedfattyliver
disease[J].Gastroenterology,,(7):-.e1.DOI:
10./j.gastro..11..
[2]EslamM,NewsomePN,SarinSK,etal.Anewdefinitionfor
metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease:aninternational
expertconsensusstatement[J].JHepatol,,73(1):-.
DOI:10./j.jhep..03..
[3]EslamM,SarinSK,WongVW,etal.Theasianpacificassociation
forthestudyoftheliverclinicalpracticeguidelinesforthediagnosis
andmanagementofmetabolicassociatedfattyliverdisease[J].
HepatolInt,,inpress.DOI:10./s---2.
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