在“第四届长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊治学术研讨会”上，医院副院长、苏州市感染性疾病临床医学中心主任朱传武教授作了题为“低病*血症（LLV）慢乙肝患者的优化治疗策略”的精彩报告。以下是文字记录。第一部分：慢乙肝患者抗病*治疗的“新标准“朱教授首先指出，慢乙肝治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。多项国内国际指南/公识推荐：抗病*治疗HBVDNA越低越好。然而，在HBVDNA高敏检测项目PILOT中发现，过去中国HBVDNA检测阴性（指采用常规PCR方法检测）的患者，再次采用高敏检测后发现，其实有1/4左右的患者HBVDNA是≥0IU/mL的，说明这部分患者是未取得完全病*学应答。这也成为今后的乙肝防治工作进一步可提升的空间。第二部分：低病*血症（LLV）的危害研究发现：ETV治疗1个月应答不佳的患者，继续原方案治疗3年累计病*抑制率仅为57.5%，由此可见，ETV治疗应答不佳的乙肝患者继续原方案治疗的累积病*抑制率是不高的。朱教授指出这是目前临床中面临的一大难点。一项来自韩国的回顾性队列研究，共纳入例初治或LAM经治的ETV治疗1个月应答不佳患者，维持ETV治疗并随访34.9个月，ETV耐药率在初治患者和LAM经治患者中分别为5.9%和1.4%。ETV耐药发生的平均时间为40.8个月；时间最短的病例在ETV治疗4个月后发生耐药。这项研究提示，ETV治疗1个月应答不佳且维持原治疗的患者耐药发生率是相当高的。另外，研究还发现LLV促进肝纤维化进展。一项关于慢性HBV感染患者的纵向研究，纳入了39例慢性乙肝病*感染者，他们均接受ETV治疗，其中人在基线时有明显肝纤维化。分析发现，将近30%的患者在ETV治疗78周后仍可检测到低水平的HBVDNA（检测下限为0IU/mL）。那么，ETV治疗应答不佳会有什么后果呢？朱教授接下来分析了一项长期回顾性队列研究，该研究纳入了例接受ETV单药治疗的慢乙肝患者，以分析低水平病*血症（IU/mL）对肝细胞癌风险的影响，中位随访4.5年，9.7%的患者发生HCC。低水平病*血症（LLV）患者与持续病*学应答（MVR）患者发生HCC的风险比为1.98。也就是说，长期低水平病*血症（IU/mL）显著增加HCC风险。总结：ETV治疗应答不佳的乙肝患者继续原方案治疗的累积病*抑制率提升非常有限，应寻求改换药物治疗方案，且越早越好。第三部分：低病*血症（LVV）优化治疗策略朱教授总结了目前对于慢乙肝患者抗病*治疗的检测与随访策略，如下图：朱教授指出，“版中国慢乙肝指南”进一步明确了应答不佳者的治疗时机与方案：慢乙肝患者应用ETV、TDF或TAF治疗48周，若HBVDNAIU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C），也可以联合Peg-IFNα治疗（B1）；乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗4周，若HBVDANIU/mL，排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C）。接下来，朱教授对相关研究作了简要介绍：研究发现，慢乙肝患者部分病*学应答，换药比继续原方案治疗疗效更好；慢乙肝LLV患者换用TAF后，可提高其完全病*学应答比例(HBVDNA0IU/mL)；平均服用ETV6年后，完全病*学抑制从开始转换为TAF治疗的91.9%增加到18个月后的98%；患者由ETV转换为TAF治疗后，整体CKD分期无明显变化。这些研究提示：从ETV或TDF/ADV的序贯治疗转为TAF治疗是安全有效的，且有持续的病*学抑制。总结：1.抗病*治疗目标为HBVDNA检测不到（0IU/mL），HBVDNA越低越好，以降低HCC发生风险；.研究显示：低病*血症的患者继续原方案治疗，有病*学突破、耐药风险、有肝纤维化进展和HCC发生的风险；3.抗病*治疗的患者应该每3-6个月监测以及时发现疾病进展。对于抗病*治疗应答不佳者应该及时调整治疗方案。有研究发现，慢乙肝LLV患者换用韦立得（丙酚替诺福韦片）后，可提高其完全病*学应答比例；4.00AALSD多项研究显示，接受长期ETV或其他NAs治疗的慢乙肝患者转换至TAF治疗后，病*学抑制以及肾功能得到显著改善。
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