作者：王艳欣综述，于红卫、朱跃科审校
来源：实用肝脏病杂志
导读慢性肝病患者很容易发生营养不良，并因此增加不良预后风险。营养不良的发生率和严重程度与肝病的严重程度密切相关，并对患者的预后产生影响。
01
慢性病*性肝炎
慢性病*性肝炎仍是全球主要的健康问题。然而，在慢性病*性肝炎发展为肝硬化之前，有关其营养代谢状态的研究很少。慢性肝炎病人在病情稳定期，营养代谢状态与健康人相比没有明显差别，无需额外营养支持。在急性发作或进展期，由于肝功受损，食欲减退，三分之一以上患者存在低代谢状态。对于这部分患者，在保证碳水化合物的摄入供应足够热量的情况下，饮食宜富含蛋白质、适量脂肪、易于消化，宜少量多餐进食，以保证所需总热卡摄入，促进受损肝细胞与功能修复。同时不应忽视维生素及微量元素的补充，如适量补充B族维生素对改善胃肠道症状有益；适当增加脂溶性维生素，如维生素A、D、E及微量元素钙、镁、锌、硒等摄入，以补充因肝细胞损伤造成的这些微量营养素的损失。
02
肝硬化
在肝硬化代偿期，高达50%～80%的患者并发不同程度的营养不良。肝硬化失代偿期，几乎%患者并发营养不良。肝硬化营养不良包括以下三种：蛋白质营养不良（Proteinmalnutrition，PM）、蛋白质-热量营养不良（Protein-energymalnutrition，PEM）、混合型营养不良，其中PEM最常见。营养不良会增加腹水、感染及上消化道出血的发生率，延长患者的住院时间，并增加病死率。应用代谢测定系统研究表明，无论是乙肝肝硬化还是酒精性肝硬化患者，都存在相对低代谢状态、RQ降低、降低碳水化合物氧化利用障碍、脂肪和蛋白氧化代谢利用率均相对上升，以脂肪氧化代谢率增加更明显，这些变化随着肝硬化分期越高越显著，并与肝硬化患者的病死率呈正相关。当肝硬化患者合并糖尿病时，则呈现相对高代谢状态，三大营养物质的氧化比例更加紊乱，即碳水化合物氧化代谢率更低，脂肪和蛋白的氧化代谢率更高，即常存在明显负氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多种维生素及微量元素的缺乏。
对于肝硬化患者的营养治疗，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）及美国肠外肠内营养学会（Americansocietyforparenteralenteralnutrition，ASPEN）均推荐少食多餐的饮食摄入模式，每日4～6餐为宜。能量摄入标准为35～40kcal?kg-1?d-1，蛋白质摄入1.2～1.5g?kg-1?d-1。在热量供给中，碳水化合物占50%，脂肪占40%~50%。Takeshita研究表明，睡前加餐可提高碳水化合物氧化代谢率，降低脂肪及蛋白质的氧化代谢率，并能改善患者近期预后。如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。如经肠道喂养一周，仍不能达到目标喂养量，则应经肠道外途径补充给予营养物质支持，使总热量达标，改善患者的营养状态。
ESPEN指出，I和II期肝性脑病不应限制蛋白质的摄入，但对于III和IV期肝性脑病的患者应限制蛋白质的摄入,应适量给予富含支链氨基酸(BCAA)的复方氨基酸制剂。支链氨基酸应用时间不宜过长。对于并发糖尿病的肝硬化患者，应给予胰岛素控制血糖。肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽（GSA）明显升高。S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为mg/d静脉注射。酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。
03
肝衰竭
慢加急性肝衰竭（ACLF）是我国最常见的一种肝衰竭类型，病情发展快，病死率高，病程中伴有显著的营养与能量代谢异常，甚至有肝性脑病等并发症。
针对上述营养与能量代谢变化，慢加急性肝衰竭患者的营养支持方案为相对高碳水化合物，并促进糖的氧化代谢利用率，适量增加脂肪供给，按需补充蛋白质的原则。在急性加重期不宜完全按目标量营养支持，按允许性低热卡量喂养原则（即仅满足基础代谢率需求），提供热量约20~25kcal?kg-1?d-1，以免因受损肝细胞参与代谢的负担过重反而加重肝损伤、胆汁淤积及代谢紊乱；待患者病情进入稳定期，于一周内逐渐将每日总热量提高到35~40kcal?kg-1?d-1，以满足肝细胞再生所需能量。在输入的能量营养素中，糖类占50%～60%，3.5～4.5g?kg-1?d-1，以多糖（主要是淀粉）为主，如果消化道症状重，不能进食，可静脉滴注葡萄糖液并加用胰岛素（4～6：1），以促进糖的吸收和利用，为肝细胞再生快速提供所需能量；脂肪占40%～50%，1.0～1.5g?kg-1?d-1，消化道症状严重者，可静脉注射脂肪乳，含8～12个碳原子的中长链甘油三脂乳剂（结构脂肪乳）被认为是安全的。
对于肝衰竭病人，蛋白不宜作为供能物质，宜作为肝组织修复物质来源补充，供给量1.5～2.0g?kg-1?d-1；氨基酸0.8～1.5g?kg-1?d-1。重度肝性脑病时，静脉补充支链氨基酸，同时密切监测血氨等指标的变化，随时调整营养供给方案。适量补充B族维生素，维生素A、C、D、E、K以及钾、镁、钙、锌、磷酸盐等矿物质。
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