关于肝病治法的分析
作者/秦伯未
小编对秦伯未老敬佩之至，可以说是看秦老的书入门的，对这本《谦斋医学讲稿》印象较深的部分，其一就是肝病部分，其二就是这本书的创作大部分是在秦老吞云吐雾后灵感的结晶，大部分都记载于秦老抽烟的烟盒上。现在分享给大家，《论肝病》的部分内容。肝病的治法相当复杂，主要是根据《内经》三个原则性的指示：
《内经》三个原则性的指示①“肝欲酸”。②“肝苦急，急食甘以缓之”。③“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。
这里所说的酸、甘和辛是指药物的味，酸和苦是指肝脏的性质。比如肝血宜藏宜润养，肝气宜舒宜条畅，如果遇到内外因素刺激而发生病变的时候，即用酸收、甘缓和辛散等方法来调整和恢复其正常功能。
因此，这里所说的补泻，不能用一般的“虚则补之，实则泻之”来解释。意思是用得其当，有利于肝脏本能的便是补；反之，用不得当，不利于肝脏本能的便是泻。泻补的方法不同，它的目的只有一个，使内脏失调的功能恢复正常。
故甘酸本来能补肝，在当用散的时候用之，也是有害的，所以既说“肝欲酸”，又说“酸泻之”；既说“以辛散之”，又说“以辛补之”。
总的是精神是从肝脏的生理出发，认为调整肝脏生理功能是治疗肝病的关键。后来《难经》上说的“损其肝者缓其中”，《金匮要略》上说“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，则着重在肝病的虚实，并增添了苦味的作用。
我认为把这些原则性的治法联系起来，可以定出四个治疗肝病的基本法则，即：
四个治疗肝病的基本法则①补肝用酸味。②缓肝用甘味。③疏肝用辛味。④清肝用苦味（与《金匮要略》用意不同）。
在这基础上，由于药性包括气、味和升降、浮沉，经过配伍之后，便产生不同的作用，如甘酸化阴、辛甘化阳、苦寒泻火、甘寒生津等。再由于内脏的生克关系，除直接治肝外，还有间接治疗，如滋肾养肝、佐金平木等。这些治法在临床上显得相当复杂，但在前人不断实践中曾经总结经验，摸索出一套规律。
例如
李冠仙订为十法：①辛散。②酸敛。③甘缓。④心为肝之子，实则泻其子。⑤肾为肝之母，虚则补其母。⑥肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之。⑦肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平。⑧肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用介类以潜之。⑨肝病先实脾。⑩肝有实火，轻则有左金丸，重则龙胆泻肝汤。这十法对于肝病的治疗，大体齐备。
王旭高根据肝病的肝气、肝风、肝火三方面的证候，提出更多更具体的治法，对临床有一定的指导意义。他在肝气方面分为侮脾、乘胃、冲心、犯肺及挟寒、挟痰、本虚标实。
定出八个治法：①疏肝理气法：肝气自郁于本经，两胁气胀作痛者，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属，兼寒加吴萸，兼热加丹皮、山栀，兼痰加半夏、茯苓。
②疏肝通络法：理气不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，用旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰。
③柔肝法：肝气胀甚，疏之更甚者，用当归、杞子、柏子仁、牛膝，兼热加天冬、生地，兼寒加苁蓉、肉桂。
④缓肝法：肝气盛而中气虚者，用炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。
⑤培土泄木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴萸、白芍、木香。
⑥泄肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸或白蔻仁、金铃子。
⑦泄肝法：肝气上冲于心，热厥心痛，用金铃子、延胡索、吴萸、*连，兼寒去*连，加川椒、肉桂，寒热兼有者仍入*连，或再加白芍。
⑧抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘者，用吴萸汁炒桑枝、苏梗、杏仁、橘红。
在肝风方面，认为上巅顶者阳亢居多、旁走四肢者血虚为多，又内风多从火出，所谓气有余便是火。定出了五个治法：
①熄风和阳法：即凉肝法。肝风初起，头目昏眩，用羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜。
②熄风潜阳法：即滋肝法。和阳不效者，用牡蛎、生地、女贞、玄参、白芍、菊花、阿胶。
③培土宁风法：即缓肝法。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，用人参、甘草、麦冬、白芍、菊花、玉竹。
④养肝法：肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，用生地、归身、杞子、牛膝、天麻、首乌、胡麻。⑤暖肝法：虚风头眩重，不知食味者，用白术附子汤。此非治肝，实为补中。
肝火方面，认为肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥、烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。定出了十个治法：
①清肝法：用羚羊、丹皮、山栀、*芩、竹叶、连翘、夏枯草。
②泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。
③清金制木法：肝火上炎，清之不已者，用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、决明。
④泻子法：肝火实者兼泻心，用*连、甘草。
⑤补母法：水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，用六味丸、大补阴丸之类。
⑥化肝法：郁怒伤肝、气逆动火、烦热胁痛、胀满动血等证，用青皮，陈皮、丹皮、山栀、白芍、泽泻、贝母。
⑦温肝法：肝寒呕酸上气者，用肉桂、吴萸、川椒，兼中虚胃寒者加人参、干姜。
⑧平肝法：用金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶。
⑨散肝法：用逍遥散。
⑩搜肝法：先有内风而后召外风，亦有外风引动内风，肝风门中每多夹杂，用天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉衣、白附子。
此外，还提出了不论肝气、肝风、肝火，都可适当使用的七个治法：
①补肝法：用首乌、菟丝子、杞子、枣仁、芝麻、沙苑子。
②敛肝法：用乌梅、白芍、木瓜。
③镇肝法：用石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、代赭石、磁石。
④补肝阴法：用生地、白芍、乌梅。
⑤补肝阳法：用肉桂、川椒、苁蓉。
⑥补肝血法：用当归、续断、牛膝、川芎。
⑦补肝气法：用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。
以上是王旭高关于肝气、肝风和肝火的治法，实际上包括了肝病的全部治法。这经过实际经验分析归纳，在临床上具有实用价值，必须加以重视。为了进一步更好地掌握用来指导临床，我想提出几个纲领来进行研究。
首先，考虑肝病本身的虚、实、寒、热，如肝血不足、肝气、肝火冲逆和肝受寒邪等，这是肝病最常见的也是最重要的病因病机，所以对这些病证的治法，都是肝病的基本治法。
其次，考虑病证的变化发展及其兼证，如肝血虚、肝热均能引动肝阳，肝气横逆能犯胃克脾，这些肝阳和脾胃证虽然有主因，但已经出现就应有兼顾治法。
再次，考虑肝脏和其他内脏的关系，如水能生木、缓中可以补肝等，这在针对治肝之外，能够获得更多的更灵活的治法。总的来说，通过这三方面的考虑，对复杂的肝病不难分辨主次，治疗上也不难采用标本、先后、缓急和隔一、隔二等方法。比如就王旭高所提出的治法来说，补肝血、补肝气、补肝阴、补肝阳等，都是肝虚治法；平肝、散肝、疏肝理气、疏肝通络等，都是肝实治法；温肝是肝寒治法；清肝、泻肝是肝热治法；泄肝、抑肝、培土泄木、培土宁风等，都是兼证治法；泻子、补母、暖土、清金制木等，都是生克治法。
我还认为这些治法都是根据证候而来，但有不少名称不同而实际相同，也有在定名上不够明确的，为了更紧密地联系到处方用药，有必要把它重新整理，兹将初步意见提供商榷。
1.补肝、养肝、滋肝肝主藏血，虚则宜用滋润补养，故曰补、曰养、曰滋。三者的目的相同，均为肝血不足的治法。
2.柔肝、缓肝、和肝肝为刚脏，其性苦急，常表现为肝气上逆，肝火冲激。刚宜柔以制之，急宜甘以缓之，使其和畅，故曰柔、曰缓、曰和。但用这些治法，大多肝气、肝火不盛，而根本上由于血虚，含有调养的意义。
3.敛肝血虚阳不潜藏，化风上扰，当在滋养中佐以酸收，使阴充则阳自敛，风自熄，故曰敛。一般用于肝阳、肝风严重证候，所用补药亦偏于滋腻厚味。
4.镇肝亦用于肝阳、肝风，以潜阳熄风为目的，因有镇静意义，故曰镇。但一般多用于肝热引动的风阳，与敛肝有差别。
5.搜肝用于肝病之外风与内风混杂，窜走空窍经络者，利用搜逐的能力祛邪，故曰搜。主要是外风深入久恋，若单纯的内风就不宜用。
6.舒肝、散肝、化肝凡肝脏气血郁结阻滞，郁则宜舒，结则宜散，阻滞则宜化，以遂其条达之性，故曰舒、曰散、曰化。常用于虚实相兼，气血同病的证候，尤其偏重于虚证和血分方面。
7.平肝、泄肝、疏肝用于肝气横逆，胀满痞闷，使其平降疏泄，故曰平、曰泄、曰疏。
8.抑肝亦用于肝气，因有冲逆现象，急需加以抑制，故曰抑。
9.清肝、凉肝肝热内郁，肝火内扰，均宜凉剂清之，故曰清、曰凉。
10.泻肝肝火上扰，须在清肝的基础上进一步用苦寒直折以泻之，故曰泻。
11.温肝寒邪伤肝，当用温剂辛散，肝脏本身阳气不足，宜以温养助长生气升发，概称曰温，意义不同。
这些治法的名称，一般说来都从肝脏本身病变来决定。在病变中所呈现的现象如肝气、肝火、肝阳、肝风等亦须重点治疗，因而还有另外的名称。如：
1.疏气、理气、调气、舒气肝气宜疏畅条达，不论横逆和郁结，均应调理功能使其舒畅，故曰疏、曰理、曰调、曰舒。与平肝、泄肝、疏肝的意义相同。
2.清热、清火轻者为热，重而炎上者为火，包括虚热和虚火，均宜寒凉清之，故曰清。与清肝、凉肝的意义相同。
3.降火、泻火肝火炎上无制，宜降下或泻下以直折其势，故曰降、曰泻，皆属实证。与泻肝的意义相同。
4.潜阳肝阳上扰，多因血虚、血热引起，治宜使之潜藏，故曰潜。与镇肝的意义相同。
5.熄风肝风比肝阳为重，治宜平熄镇静，故曰熄。与镇肝、敛肝的意义相同。
6.搜风内风和外风窜入空窍经络，必须搜而去之，故曰搜。与搜肝的意义相同。
这些治法的意义，与前面所说的基本上相同。主要是前者从肝脏本身出发，这里以病变的临床表现为主，有着标本上的差别。但在处方时惯常结合使用，例如平肝理气法、清肝降火法、柔镇潜阳法、敛肝熄风法等。我以为这样结合，并不等于重复，而且更能具体地反映了病理机制，但意义必须弄清。
版权声明
本文内容选自《秦伯未增补谦斋医学讲稿》，秦伯未著，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
未经授权请勿转载，转载请注明出处。
病症都是复杂的，患者难以在没有基础理论的情况下辨别每个方剂背后的禁忌以及适应症，请务必尊医嘱，不要擅自用药。
购买途径全国新华书店
医药专业书店
天猫，京东，当当，亚马逊等各大网站
长按