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Dr.X陪您读的第36篇文章
了解免疫抑制剂和生物制剂用于炎症性肠病治疗的注意事项和禁忌-免疫抑制剂（二）
文献来源：InflammatoryBowelDiseases.,23(8):–.
前文回顾
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免疫抑制剂治疗IBD注意事项和禁忌（一）-巯基嘌呤
近年来，炎症性肠病领域药物治疗发展迅速，同时也存在感染等不良反应的风险。事实上，许多药物不良反应可以通过用药前筛查和避免禁忌症来避免。本文重点聚焦在免疫抑制剂、anti-TNF和抗-整合素药物使用中的注意事项。越来越多的前瞻性研究和持续的不良事件报告，将有助于评估药物长期安全性数据，指导医生在临床应用时尽可能减少潜在的危害。
免疫抑制剂
巯基嘌呤（Thiopurines）：
嗜血细胞综合征
嗜血细胞综合征（也称为吞噬细胞淋巴组织细胞增多症，或巨噬细胞活化综合征），在年被首次发现，是免疫抑制剂（特别是巯基嘌呤）的罕见但潜在致命（29%的死亡率）的不良反应，特别是年轻男性CD合并EBV感染的患者。这种情况下，描述为反应性血细胞吞噬综合征（RHS）可能更好，以将其与原发性(结核分枝杆菌，螺旋体和病*等)或家族性疾病(疱疹病*)区分开来。
IBD中潜在的自身免疫功能紊乱、细胞*性调节通路异常，再加上药物免疫抑制作用影响了机体对病原体的清除，综合起来导致细胞因子的爆发，引发巨噬细胞激活并导致嗜血细胞综合征。使患者出现发热、血细胞减少、严重高铁蛋白血症（≥10,ng/mL）和器官浸润，表现为脾肿大，肝肿大和淋巴结肿大。此类患者应进行骨髓活检，进行恶性肿瘤评估和培养。患者需停用免疫抑制剂，接受支持治疗和病原体特异性治疗，静脉注射免疫球蛋白。
原发性EBV感染或再激活是RHS的最常见原因。虽然巨细胞病*感染（也是常见病因）可以用更昔洛韦治疗，但是对于EBV没有有效的治疗方法，使得相关RHS是致命的。目前发现男性和CD患者的RHS发病率相对较高，但原因不明。因此，由于这个原因和肝脾T细胞淋巴瘤的高风险（与EBV无关），在年轻男性患者使用巯基嘌呤治疗时，需要更谨慎评估患者的风险和获益。
由于RHS的风险，有些专家建议在年轻男性患者使用巯基嘌呤前，先进行EBV血清学检测。Lam等人在其年提出了一种方案，用于降低IBD患者的EBV相关性淋巴细胞增生性疾病的风险。他们建议尽可能避免在EBV血清阴性患者中使用巯基嘌呤，并建议在使用任何免疫抑制剂期间，每3至6个月重复EBV血清学检测（EBVIgG病*抗原，IgGEBV核抗原[EBNA]和IgM病*抗原）。对于EBV血清阳性患者，建议监测患者的病*载量，正在使用巯基嘌呤治疗的患者改用生物制剂，正在使用生物制剂治疗的患者降低剂量。但对这一问题目前还没有统一的指南，IBD资深专家目前在临床实践中也常规检查IBD患者的EBV血清学指标。
恶性肿瘤
无论几率多么微小，患者对药物恶性癌症风险的担心总是高于其他不良反应。巯基嘌呤确实是致突变性的，风险随着剂量和用药时间的增加而增加。此外，通过产生活性氧，巯基嘌呤可增强紫外线对DNA的损伤，从而增加非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）的风险。即使巯基嘌呤停药，这种风险仍可能在患者的一生中持续存在。
Long等人证实，用巯嘌呤治疗的IBD患者的NMSC风险增加了85％（OR,1.85;95%CI:1.66-2.05）。不过一般来说，这种基底细胞癌和鳞状细胞癌很少是直接致命，可能对患者的生活质量不会产生巨大影响。过去或目前阳光暴晒较多的患者，应考虑巯基嘌呤之外的替代治疗。
Allegretti等最近发表的一项荟萃分析显示，使用激素，免疫抑制剂或生物制剂的IBD患者高级别宫颈非典型增生和宫颈癌风险有所增加（OR,1.34;95%CI,1.23-1.46），尤其是使用免疫免疫抑制剂的患者风险最高（OR=3.45）。这与丹麦的一项大型回顾性队列研究的结果一致，这项研究显示AZA患者宫颈高级别上皮瘤变风险增加了8％（发病率RR1.08;95%CI,1.04-1.13）。因此，建议对宫颈不典型增生的女性给予特别的
