争鸣激素治疗胆汁淤积性肝病是否值得推 [复制链接]

宁会彬尚佳

医院感染科

年6月1-3日，第三届东方感染病-肝病学论坛在上海火热召开。论坛由上海市医学会、上海市医学会感染科专科分会、上海市医学会肝病专科分会联合主办，上海市医学会感染病分会主任委员张文宏教授和上海市医学会肝病分会主任委员茅益民教授共同担任大会主席。来自全国各地的六百余位专家及代表参加了会议。论坛延续了上海市医师学会“东方品牌”的优良风格，搭建了一个优势互补、资源共享，多学科交叉融合的交流平台。

在疑难肝病专场“激素在胆汁淤积性肝病的治疗”的学术辩论中，医院尚佳教授代表正方阐述了观点：“有效，应在实践中常规推广应用”。

概述

胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。

肝细胞性胆汁淤积常见病因包括脓*血症、内*素血症、各型病*性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝病及其他良恶性疾病等；胆管细胞性胆汁淤积常见病因包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、自身免疫性肝炎（AIH）、IgG4相关性胆管炎等。

胆汁淤积的发病机制有很多，主要包括六个方面：膜的流动性降低、胆汁分泌调节异常、肝细胞骨架功能和完整性受损、紧密连接损伤、毛细胆管和肝内胆管的阻塞，每个方面均有不同程度复杂的机理，但总结起来即是肝细胞和胆管的炎症反应。

激素治疗胆汁淤积性肝病的作用机制

糖皮质激素，众所周知在多种疾病的诊治中起着重要的作用，在胆汁淤积方面也同样非常重要。它通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制T淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体。它可以抑制超强免疫反应，阻止肝细胞进一步坏死，对肝细胞的溶酶体膜和线粒体有保护作用。其非特异性抗炎作用能促进汇管区和胆小管炎症水肿消退，增加胆汁排泄，改善与胆汁生成有关的肝细胞内亚微结构的功能，增加胆汁流的生成。其抗过敏和免疫抑制反应可以减轻药物及其代谢产物对肝脏的免疫损害。

激素在胆汁淤积性肝病中的应用数据

临床中最常应用到激素的肝病类型主要是自身免疫性肝病、酒精性肝病、重型肝炎（肝功能衰竭）、药物性肝损伤及其他免疫及炎症介导的肝损害。

在自身免疫性肝病的应用上，我国王贵强教授及其团队研究发现伴IgG及转氨酶升高的PBC患者，泼尼松＋熊去氧胆酸（UDCA）联合治疗方案优于UDCA单一治疗，其完全生化应答的时间明显缩短。EASL指南同样建议，对于AIH-PBC重叠综合征患者，推荐联合应用UDCA和糖皮质激素治疗。

在酒精性肝病方面，一项荟萃分析显示有21%~83%的酒精性肝炎患者合并有肝内胆汁淤积（IHC），在疾病的各个阶段均可出现IHC的组织学表现，且与疾病的严重程度相关。我国年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识强调：对于重症酒精性肝病患者，如果MDF评分＞32，且排除相关禁忌证，推荐使用糖皮质激素。

慢加急性肝衰竭其疾病的发生发展中，免疫反应是一个动态变化且持续存在。早期以炎症反应为主，在向晚期进展的过程中，出现抗炎反应明显增强的现象，出现从促炎状态到抗炎状态的转化。对于这部分肝功能衰竭患者，激素的地位显得更为重要。有研究也证实对于炎症反应强烈且在病程早期应用激素的效果更为明显，是影响患者28天病死率的独立危险因素。

药物性肝损伤是又一种激素常见的适应证，临床中应用相对比较广泛。此类患者一般没有基础疾病，没有激素的禁忌证，疾病发生发展炎症反应强烈，激素治疗效果往往比较好。我国首个药物性肝损伤指南指出糖皮质激素对药物性肝损伤的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。

总之，胆汁淤积性肝病在临床中比较常见，常规治疗药物常常出现效果欠佳、易复发等。糖皮质激素在胆汁淤积性肝病的应用中作用显著，在无禁忌证时应推广应用。早期、足量、足疗程的应用可改善胆汁淤积性肝病的预后。

尚佳

主任医师、教授、硕士生导师

医院感染科主任医师

中国医师协会感染病分会副会长

中华医学会肝病学分会常务委员

中华医学会感染病学分会常务委员

中华医学会肝脏病学会肝纤维化学组副组长

医院学会感染病学专业委员会常务委员

河南省医学会感染病学分会主任委员

河南省医学会肝病学分会副主任委员

医院感染科国家临床重点专科负责人

河南省肝病重点实验室主任

河南省肝病治疗中心主任

担任《中华传染病杂志》、《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《中国病*病杂志》等杂志编委，参与编写高等教育出版社第2版《传染病学》教材等专著５部，参与国家“十一·五”、“十二·五”“十三·五”等多项重大专项研究。

（来源：《国际肝病》编辑部）