上海市科学技术委员会科普项目资助（项目编号18dz）
专家支持/上海交通大医院消化内科范建高主任医师
明确内分泌科医生的作用
当前对肥胖及相关疾病的医生的需求和重要性在增加。世界肥胖联盟以及美国肥胖医学会已经高度重视此事。Edmonton肥胖积分系统比体重指数更能判断患者疾病的危险性严重性。肥胖与遗传密切关联，已发现许多易感基因，但是特定的基因导致的肥胖并不常见且可能主要在儿童。内分泌医生的作用是全面评估患者以便诊断和评估肥胖及其并发症的危害，并作为MDT参与患者的治疗。全球代谢手术的增多对内分泌医生的需求也更大。总之。随着肥胖患病率的增加，以及肥胖相关疾病、导致的疾病以及作为诱因加剧的疾病的增多，内分泌医生在患者的专业处理中愈来愈重要。其主要作为代谢手术团队的组成以及作为患者内分泌代谢情况的进一步处理。这类医生不仅要精于处理肥胖日益增加的并发症的整个内科治疗和管理。许医院内的病人医院合作建立体重管理中心或协作组，临床医师与营养师、健康管理师共同管理患者。对这些医生需要专业培训和规范管理，并给予相应资质。
非酒精性脂肪性肝病的药物治疗
除改变生活方式外，能够用于治疗非酒精性脂肪性肝炎的药物有限。尽管不少药物可能对非酒精性脂肪性肝炎有效，他们的疗效和适合病例范围是有限制的。在两项大型临床试验中，对于无糖尿病、无肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎患者，维生素E改善非酒精性脂肪性肝炎的效果大约50%。在几项临床试验中，皮格列酮可改善非酒精性脂肪性肝炎但有效率小于50%，但其增加体重等副作用影响了其使用热情。特别是根据现有研究结果，维生素E似乎只对没有糖尿病和肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎有效，而皮格列酮对合并糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎更合适，但需注意其副作用。咖啡对于非酒精性脂肪性肝炎患者是安全的且可能减轻肝病程度，其效果有待前瞻性临床试验证实。至今需要大样本多中心临床试验来探讨药物对非酒精性脂肪性肝炎的效果。为此，致力于健康膳食和坚持锻炼以及减重的生活方式干预仍是治疗非酒精性脂肪性肝炎的主要措施。
非酒精性脂肪性肝病的抗纤维化治疗的目的是预防或延缓进展到肝硬化，从而减少肝病相关不良结局和死亡。建议合并显著肝纤维化的非酒精性脂肪性肝炎或者尽管轻度肝纤维化但非酒精性脂肪性肝炎程度严重或有肝纤维化进展的强烈危险因素者，需要针对肝纤维化治疗。当前临床上没有有效的抗肝纤维化药物。应用现有药物和或补充维生素治疗肝纤维化的临床试验的效果令人失望。广义来说，针对脂肪性肝炎的促进肝纤维化作用或者针对肝纤维化形成的级联反应的特定环节的抗纤维化新药正在进行1期和2期临床试验。理论上，将两种或多种作用于炎症纤维化通路的药物联合使用才能有效抗炎和缓解纤维化。在奥贝胆酸的临床试验中，基线时NAS大于5、血清TG≤mg/dL、INR≤1、AST≤49U/L,以及随访中ALT下降大于17U/L的非酒精性脂肪性肝炎患者往往有显著的肝组织学应答。
非酒精性脂肪性肝病治疗用药对代谢综合征的效果
肝脏可以合成代谢综合征和胰岛素抵抗的两个重要元素（葡萄糖和甘油三酯）。改变生活方式治疗非酒精性脂肪性肝病可以改善代谢综合征的特征。对非酒精性脂肪性肝炎有治疗作用的维生素E和奥贝胆酸对代谢综合征无效。治疗非酒精性脂肪性肝炎不一定需要改善IR，但是改善IR对于预防CVD和糖尿病至关重要。
单纯的非酒精性脂肪性肝病目前无需药物治疗。然而，非酒精性脂肪性肝病通常尽管并不总是合并肥胖和代谢综合征的组分，这些增加糖尿病和CVD的发病风险。所有非酒精性脂肪性肝病和代谢综合征患者都需要改变生活方式来预防这些并发症。节制饮食和锻炼来减肥可以有效减少肝脏脂肪含量和代谢综合征组分，尽管要有代谢获益至少需要减重10%左右。药物治疗旨在逆转非酒精性脂肪性肝炎和预防肝病进展。这样的药物对代谢综合征组分的影响不一。吡格列酮尽管可以改善IR和改善非酒精性脂肪性肝炎的组织学（有效率小于50%）但导致体重增加。胰岛素治疗减少肝脏脂肪含量和增加胰岛素敏感性，但是至今尚乏其对肝组织学改变的RCT。目前两个最有希望用于非酒精性脂肪性肝炎治疗的药物维生素E和奥贝胆酸，不能改善甚至加重胰岛素敏感性。提示在应用针对非酒精性脂肪性肝炎新药的同时需要改变生活方式和其他胰岛素增敏剂。
代谢手术的危险和获益
了解肥胖流行的遗传因素，解释代谢对低热卡饮食的对抗作用。代谢手术可以安全有效治疗肥胖及其相关问题。随着新技术、新方法和新流程的实施，代谢手术的风险已显著下降。在大的减肥中心专科医生选择的病例，减肥手术的风险与胆囊手术风险相当。快速和持久减肥的效果已被接受。手术的代谢效应对影响食欲和饱腹感的肠道肽类和代谢的影响，已经让我们认识到肥胖是一种疾病。在有效安全的减肥药问世前，代谢手术是惟一有效治疗肥胖的方法。
肝移植能带来什么
愈来愈多的肝移植因为非酒精性脂肪性肝病。移植前后处理必须处理代谢综合征。肝移植很多用于非酒精性脂肪性肝病相关终末期肝病患者。与其他原因肝移植一样，5年生存率为70%~80%且有相似的生活质量指标的改善。由于肥胖持续存在或发生了肥胖非酒精性脂肪性肝病的复发常见。仅5年后只有2%~5%的移植肝发生脂肪性肝纤维化和肝硬化，为此比其他原因肝移植要好。与HBV、HCV肝移植或肝癌肝移植不同，没有证据显示免疫抑制剂治疗加剧移植肝脂肪肝的进展。
对于非酒精性脂肪性肝炎肝移植患者来说，并存的代谢综合征及其并发症导致其容易发生心血管事件、糖尿病和高血压并发症，包括肾功能衰竭，从而增加围手术期和移植早期的死亡率和并发症发生率。非酒精性脂肪性肝炎以外的其他原因行肝移植后，肥胖和代谢综合征不仅常见而且是移植后新发糖尿病的重要原因，从而导致并发症增多和生存时间缩短。
为此，非酒精性脂肪性肝病患者移植后需要加强代谢综合征特别是糖尿病的防治，其重要性优于预防肝病复发和进展。尽管不管什么原因肝移植，只要移植成功其体重经常增加，但是移植后加强锻炼有助于减重。对于等待肝移植的患者，代谢综合征相关并发症对排队的影响仍未定论。在移植前通过限制高脂肪高糖食物和饮料，加强血糖和血压控制对于肝移植后患者获得好的生存率和生存质量。
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