血液透析中心乙肝丙肝的控制 [复制链接]

李荣山周芸

医院山西省肾脏病研究所山西太原

HD患者由于长期暴露于血液环境、共用血液透析设备、频繁皮肤穿刺及免疫功能低下等原因，使该人群成为感染病*性肝炎的高危人群，感染率远远高于正常人群，这严重影响他们长期存活率、生活质量及肾移植术后存活率。积极有效地预防和治疗乙型肝炎和丙型肝炎感染，是血液净化医护人员十分重要而艰巨的任务。

HD患者HBV和HCV感染在世界不同地区的患病率范围广泛。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率在发达国家中占0~10％，西欧和美国的发生率为0~7％，日本为1.6％，中国香港10%，我国内地早年部分透析单位HBV感染率为16~28%。HCV抗体阳性的血液透析患者在美国为8%，阿拉伯国家2%~11.8%，欧洲3.3%~22.5%。国内报道，部分透析中心HCV-RNA阳性率为16.4%~54.8%。不同的感染率可能与各个血液透析中心的设备条件，人员配备等有关。近年来随着我国透析登记的完善，最近的数据显示，年至年我国透析患者HBsAg阳性率为2.6%~3.1%，HCV抗体阳性率为4.7%~4.4%。

1维持性HD患者感染乙肝、丙肝的原因

1.1患者自身因素

HD患者由于代谢异常及*素作用，普遍存在营养不良，贫血，低蛋白血症，低淋巴细胞血症，造成免疫功能严重受损，导致抵抗力低，容易感染各种疾病。这些患者不仅存在着细胞免疫缺陷，同时也存在体液免疫异常，因此即使感染HBV或HCV，仍有相当一部分病*感染者不出现临床症状，成为潜在感染源。此外，有些HBV感染者同时合并肝炎病*相关肾脏疾病。

1.2与输血的关系

早期认为维持性HD患者HBV或HCV感染率高主要与反复输血有关。献血员的筛查不全面，输血及血液制品的大量使用，或患者在手术过程中血液被污染，增加感染机会。近年来随着对血制品的严格检查及红细胞生成素的广泛应用，输血量已明显减少，加上检测水平的提高，因输血感染乙肝丙肝的病例已明显下降。但HD患者乙肝丙肝感染率却下降并不明显，分析存在医源性交叉感染因素的参与。

1.3与透析时间的关系

多项研究发现患者HD时间越长，感染HBV、HCV的概率越高,流行病学调查显示透析时间是HBV和HCV感染的独立影响因素。院内交叉感染被认为是维持性透析患者肝炎病*感染的主要原因。透析器、透析管路的重复使用，透析器破膜而造成的透析机污染，以及患者互相之间、护士对不同患者持续操作均可造成交叉感染。分子病*学研究发现同一透析中心的病*性肝炎患者HBV、HCV血清学亚型具有相对均一性。

2HBV、HCV感染的实验室检测

对维持性HD慢性HBV或HCV感染患者，需要定期详细的病史询问、全身体格检查、HBV-DNA、HCV-RNA检查及生化和免疫检验，如肝功能试验，血细胞计数，凝血酶原时间，甲胎蛋白和肝脏超声，评估患者是否有慢性活动性肝炎、肝硬化及肝细胞肝癌等早期病变，为治疗提供科学指导。

2.1肝酶的检测

转氨酶是表明HBV、HCV感染后活动的急性和慢性阶段的关键性生化指标。慢性乙型肝炎感染自然史分为免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和免疫逃逸阶段。ALT／AST升高为免疫清除期特点之一，为抗病*治疗最佳选择时期。许多HD患者感染HCV后仅表现为血清AST和ALT的波动。检测血清转氨酶可以作为一个初筛手段，但敏感性和特异性都较差。HD患者感染HCV后血清转氨酶高于未感染者，但HD患者的血清转氨酶活性低于非尿*症人群，即使是HD的丙肝患者其转氨酶仍处于正常范围。此外，HD患者因为药物或各种并发症的影响也经常出现AST和ALT的波动。

2.2肝炎病*相关指标检测

2.2.1HBV-DNA测定

高HBV-DNA载量与肝硬化、肝癌发生呈正相关，且HBV-DNA阳性可先于ALT出现，因此，及时监测血清HBV-DNA含量显得尤为重要。血清HBV-DNA定量是慢性HBV感染患者评估和抗病*治疗疗效中的一项重要指标，临床中HBV-DNA检测大多采用PCR扩增，其检测低限为50~IU/ml(~拷贝/m1)。0年NIH讨论会推荐，HBV-DNA0IU/ml(拷贝/m1)作为慢性乙型肝炎的诊断标准。

2.2.2HCV抗体和HCV-RNA

HCV抗体经济有效，但不能区分急性感染还是既往感染，HCV-RNA检测是HCV感染的重要诊断依据，是HCV复制最直接最可靠的指标，也是抗病*治疗疗效评估的观察指标。对抗体阴性但临床高度怀疑HCV感染者或疑为早期感染者，需要做HCV-RNA检测。人感染HCV后，血清HCV-RNA阳转平均23天，而抗HCV抗体阳转平均82天，两者相差59天。故检测HCV-RNA可作为早期诊断指标，可使HCV空窗期缩短约2月。HCV基因组呈现高度的可变性，目前世界上较公认的将HCV基因型分为1~6型和亚型(如1a，1b)，而我国主要为1b和2a，以lb主。多数研究认为1型对干扰素治疗反应相对较差。不同的病*基因型可有不同的临床表现、疾病进展，检测HCV基因型可以指导临床治疗。

3维持性HD患者乙肝、丙肝感染的控制措施

3.1强化医院感染预防与控制的意识

建立健全血液透析中心的规章制度。严格新上岗人员包括护工的培训与考核，考核合格后方可上岗；日常工作中要反复强调标准预防和接触隔离对降低维持性血液透析患者病*性肝炎发生的重要性；严格无菌操作，筛选和隔离患者，对感染和非感染患者进行分机透析；未明确患者血清学和病*学指标前，对急诊患者采用无主机透析，且不复用透析器；患者之间不能共用药物、器械及补给如托盘、血压计、钳子、剪刀等非一次性用物；透析护士在处理完一个患者后要及时更换手套，两班血液透析之间要清洁和消*透析单元，包括器械、环境表面和透析机。

医院感染管理科要和血液透析中心建立联系制度，定期监测督查制度及规范的执行，发现问题及时纠正。透析中心工作人员定期监测肝炎指标，有HBV或携带HBsAg的工作人要调离透析中心。

3.2重视对血液透析患者的管理

对首次透析及外院转来的新患者进行常规肝炎病*血清免疫学标记物检查，透析过程中每半年检查一次；通过医护人员随机性指导健康教育园地等途径对患者及家属进行健康教育，让患者及家医院感染预防与控制各项规定的执行；改善患者的营养状况及增强免疫力，对贫血严重者使用基因重组人促红细胞生成素等药物，尽量减少输血。

非HBV感染患者应预防接种乙肝疫苗，但由于该人群一方面易于通过血液传播途径感染HBV，另一方面存在不同程度的免疫功能低下，按常规“0-1-6个月”程序接种10μg乙肝疫苗，无/弱应答状态较高（无应答率11%-40%），保护性抗体阳转率仅为50%~60%，远低于一般人群的95%，不能有效保护其免于HBV感染。我国卫生主管部门结合WHO、美国疾控预防控制中心及中国《慢性乙型肝炎防治指南（版）》提议：建议在自愿的前提下，对接受血液透析、输血、器官移植者等高危人群按照“0-1-6个月”程序接种20μg乙肝疫苗。对于血液透析和器官移植者，可按照“0-1-2-6个月”程序接种60μg乙肝疫苗。

3.3严格透析环境的管理

区分清洁区和污染区;加强复用间的通风排气，复用操作台使用

我国SOP拟通过以下步骤来最大限度减少和杜绝乙肝、丙肝在HD患者中的交叉感染：①严格的预防、定期的监测和完善的消*和隔离措施；②严格的包括手卫生在内的血液净化感染控制规范化的操作程序；③严格的登记和监管。

4治疗

对慢性乙型肝炎患者抗病*治疗已被认为是最主要的治疗手段，中药和对症或支持治疗则作为辅助治疗。慢性乙型肝炎治疗目标是获得乙型肝炎病*持续抑制，减轻肝脏疾病活动和阻止或延缓肝硬化、肝癌的发生。理论上讲所有HBV携带者都是潜在的抗病*治疗对象，应该根据患者的HBV-DNA水平、肝病活动状态和年龄等因素综合评估，选择合适的治疗时机。

HD患者丙型肝炎的治疗原则为适当休息，合理饮食和药物治疗。除了抗病*药物外，一般药物应用护肝、降酶和免疫调节剂如西利宾胺、强宁、苦参素、*芪注射液或胸腺肽等。

乙型肝炎和丙型肝炎的抗病*治疗通常使用干扰素或核苷类似物治疗，近年来已有一定进展，但在HD患者其疗效及耐受性仍存在一定的争议。严格遵守透析过程中的预防措施可以控制疾病传播，切断院内交叉感染途径对于提高透析患者的生活质量和预后意义重大。

原文发表于中国血液净化，，14（3）：-.